基于数据循证的医院管理决策之医疗数据分析中的二八定律

作者/李涛（医院管理教授）

文章来源/厚立医视野

二八定律，又叫巴莱多定律，19世纪末20世纪初意大利的经济学家巴莱多认为，在任何一组东西中，最重要的只占其中一小部分，约20%，其余80%尽管是多数，却是次要的。

二八定律同样适用于医院管理问题的分析，即“系统中80%的问题出现源于20%的主要问题，这20%的主要问题中的80%是系统性问题”。早在1937年，毛主席的《矛盾论》中就提到了主要矛盾和次要矛盾、矛盾的主要方面和矛盾的次要方面的论述。

#01北京堵车现象矛盾分析

北京可能是中国最堵的城市，没有之一，号称“首堵”，从二环修到六环也没有解决堵车问题，其中最堵的是二环，几乎随时都在堵车。

用二环作为一个系统分析，有三个主要矛盾：

1、环路入口和出口的距离太近，导致环路上的车出不去，环路外的车进不来；2、西直门立交桥修得太复杂，没有起到导流的作用；3、环路之间缺乏东西两横和南北两纵的快速路，导致从北到南必须上环路，从西到东也必须上环路，加重了环路的负担。

从这三个主要矛盾来看，新建环路的设计按照新的标准，解决了前两个矛盾，理论上来说，三环、四环不应再出现堵车现象，但事实情况是依然堵，因此，第三个矛盾就是矛盾的主要方面。 众所周知，由于历史古城的原因，两横两纵的快速路是无法修建的，加上央企和国家机关也不可能搬到城外（除北京市政府到通州外），因此这是一个无解的系统性问题。唯一的解决方案就是另启炉灶，将央企和国家机关整体搬迁至新建设的雄安。否则长此以往，堵车带来的各种资源浪费可能比建设5个雄安还多。

#02急诊室就诊时间长案例分析

我们再来看医院“拥堵”的问题。

笔者在美国医院做运营管理时处理过一个流程再造案例——

某医院急诊室的平均等候时间为2.5小时，长的多达4小时，短的也有40多分钟。为了调查候诊时长的问题，笔者避开了周末，选择某个周二晚上，假装胸腹有疼痛的病人体验该医院急诊室的整个就医过程。

该医院是当地最大的创伤急救中心，负责700万人口的急救任务，同时接收其他医院转来的急症病人。医院有3架救护直升机、5辆救护车，急诊室有7间病房和10间临时观察室。 当晚急诊值班医生共有3人，到11点为止，直升机送来4名病人（因从楼顶直接送入手术室，具体情况不明），救护车送来8名病人，自行驱车就诊病人30多名。

图源：厚立医视野

急诊室场景很像电视剧《急诊室》，医护都非常忙碌。笔者在完成保险填单后，足足等了1.5小时才“有幸”见到接诊的医生，接下来就是开化验单、抽血、拍X片等流程。笔者再次回到急诊室，又足足等了1个小时（可能是等检验检查结果）才被安排进入诊室。 进入诊室后，医生发现漏查了心肌酶谱，笔者又只能重新回到检验流程，虽然这次只用了10几分钟，但等了半小时才拿到结果。全部就医流程算下来花了约三个半小时，该医院急诊室候诊时长问题非常严重。 在完成实地暗访后，笔者又抽取了数据对急诊室病人进行分析，统计了去年10月份急诊室病人的类型（见图1），同时也做了病人数波动的箱线图（见图2），病人的转归情况分析（见图3），以及无效等待时间分析（见图4）。

图源：厚立医视野

图1：10月份急诊室以诊疗时间段的病人数统计

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图2：10月份急诊室以诊疗时间段的病人数量的箱线图

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图3：10月份急诊室就诊病人的转归情况分析

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图4：5个诊疗过程的无效时间分析

最后分析了现有三类病人的等候时长（见图5），三类病人分别是非急症（过来开药的）、急症、和重症病人。重症病人一般是急救直升机或者急救车送来的病人。

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图5：10月份急诊室三类病人的平均等候时长

当笔者把这些数据呈现到急诊室科主任和护士经理（Nurse Manager，护士长）面前的时候，他们惊呆了，他们知道等待时间长，但没想到会这么长。我告诉他们：病人真的很有耐性，虽然没有提出投诉或抱怨，但病人候诊时长问题必须要改进！

#03就诊流程存在的主要问题

对急诊室就诊流程的关键节点进行深入了解、问题分析，与相关医护人员共同梳理流程（见图6），总结出最主要的几个问题：1、病人分类没有详细的规范体系，全凭分诊台护士经验分诊；2、流程中无效往返时间太长，占据80%左右；3、辅助部门服务效率低下，急诊室就诊人次高峰在傍晚至深夜之间，但影像和检验等辅助部门人员排班不足，服务效率跟不上；4、值班医生排班不合理，高峰就医时段医生少，医生非常疲惫，效率低下；5、检查项目遗漏问题。

图源：厚立医视野

图6：改进前的急诊诊疗流程图

#04就诊流程再造措施

汇总分析结果后，笔者向院方提出了目前的流程设计不合理是最主要的矛盾，需要重新改造，改造之前要求完成两件事：1、病人分类需要整理出规范和标准，利用数据算法，设计在计算机程序中，当班护士录入信息后，计算机自动给出一个相对准确的疾病分类；2、有丰富经验的急诊医生参与，梳理出每个疾病分类需要的常规检查单，护士完成第1步后，自动为病人打印出来。 在完成上述的基础工作后，就开始重新设计流程（见图7），具体做法是：1、取消等待医生的首诊，强化分诊台的导流作用。护士根据输入信息，由计算机系统自动分类和开单，让病人先进入检查和检验流程，等拿到检查检验结果后再找医生；2、医技部门根据不同时间段的病人流量合理安排值班人员。

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图7：改进后的急诊诊疗流程图

#05流程再造效果评估

重新设计和实施新流程后，病人的等待时间得到大幅下降。之后笔者又针对次要问题，如急诊室值班医生的排班进行优化，同时完善一些特殊症状下的检查项目的自动识别程序。 经过这些措施后，当年5月份和上年的结果对比，病人就诊时长下降非常明显（见图8），不但等候时间下降到80分钟（下降45%），而且医生也获得了更多休息时间，有更加充沛的精力投入到工作中。

图源：厚立医视野

图8：改进后的等待时间的同比分析

该医院急诊室就诊时长改进项目，不仅提高了医院看诊效率和病人体验感，该项目还获得了当年美国医疗改进委员会（IHI：Institute of Healthcare Improvement）的创新奖，成为急诊室流程再造的经典案例。 “二八定律”反映了一种不平衡性，但它却在社会、经济及生活中无处不在。二八定律告诉我们，不要平均地分析、处理和看待问题，医院管理者要对数据认真分类分析，抓住关键的少数，找出那些能给医院带来80%问题的20%的关键原因，把主要精力花在解决主要问题、主要矛盾上，就能达到事半功倍的效果。

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备注：本文为厚立医视野原创