加强抗菌药物治疗前病原学送检，全面提高抗菌药物临床应用的规范化

作者：胡继红

感染性疾病是威胁人类生命和健康的严重疾病之一，抗菌药物是控制细菌和真菌感染的主要手段，严重的细菌耐药问题长期困扰全球。

0   1 医疗质量改进的具体目标

为落实国家医疗质量安全改进目标，在国家卫生健康委医政医管局指导下，国家医院感染管理专业，临床检验专业及药事管理专业质控中心明确了改进的具体目标：（1）接受抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前病原学送检率不低于50%；（2）发生医院感染的患者，医院感染诊断相关病原学送检率不低于90%；（3）两个或以上重点药物联用的住院患者，联合使用前病原学送检率不低于100%。

0 2 医疗质量改进策略

为实现以上改进目标，专项行动指导函提出的改进策略包括：首先，全员提高抗菌药物合理使用重要性的意识，培训向相关医务人员全覆盖，对重点科室、人群定期培训；其次，医务人员规范病原学检验的标本采集，对怀疑全身感染或局部病灶播散至血液应取血标本，应防止污染，及时送检；第三，制定实际的阶段目标值，建立抗菌药物使用前病原学送检的监测及评价机制；第四，将抗菌药物使用前病原学送检纳入科室考核及医疗质量管理考核并合理奖惩；第五，提高信息化管理水平，对病原学送检项目、送检日期和时间、使用目的(预防/治疗)等信息开展监测，在临床医师开具抗菌药物时提示送检病原学标本。

0 3 临床检验部门主要职责

为配合目标的分步实现和策略实施，专项行动指导函明确了院感、医务、检验、药事和信息各部门的职责，同时建立多部门协同推进机制。其内容包括：（1）负责制定并执行临床微生物检验标本采集运送、细菌及真菌鉴定和药敏试验等环节的质量控制流程规范；（2）加强微生物专业能力建设；（3）定期为临床医务人员开展病原微生物检验相关知识与技术应用宣教；（4）及时将检验结果反馈临床科室，对本医疗机构内常见病原微生物的耐药性进行动态检测，至少每季度向临床科室发布更新病原学检测及耐药警示信息；（5）不断提升住院患者抗菌药物治疗前病原学送检比率，重点关注血培养及其他无菌部位标本微生物培养的送检比例和标本采集的合格率，综合应用多种检验方法，全面提升检验的时效性和准确性，满足临床合理用药需求。

对于改进目标的计算公式：（1）抗菌药物治疗前病原学送检率：使用抗菌药物治疗前完成病原学送检的病例数/同期使用抗菌药物治疗的病例数x100%；（2）医院感染诊断相关病原学送检率：完成医院感染诊断相关病原学送检的病例数/同期发生医院感染病例总数x100%；（3）联合使用重点药物前病原学送检率： 接受≥2种重点药物联合使用前病原学送检病例数/同期住院患者中接受≥2种重点药物联合使用病例数x100%（重点药物主要指碳青霉烯类4种，糖肽类2种，替加环素，利奈唑胺，头孢哌酮舒巴坦、抗真菌类3种）。

0 4 常见原学送检的检验项目类别

临床医生根据拟诊申请检测项目、微生物培养及药敏试验、显微镜检查、分子诊断或免疫学检验，完成标本采集/送检后，根据病情严重情况，先行抗菌药物经验性治疗；再根据病原学检验结果和药敏结果调整治疗方案。

1.微生物培养及药敏试验：培养方法依然是诊断病原菌的金标准。目前大多数临床微生物室开展的可培养致病和条件致病微生物，经分离、鉴定和药敏试验，直接提供有临床意义的病原学结果和目标治疗用药依据。 

因此，对于可疑病原微生物感染，临床医师申请培养项目时，需根据拟诊提出培养的目标致病菌的种类，因为不同的致病菌所用选择培养基和培养条件不同，有些可培养的慢生长病原菌培养都需要特殊选择培养基和条件；培养方法的优势是可获得病原菌株，并可标准化方法做药敏表型试验或特殊耐药基因检测；不足是敏感性较低，需耗费时间，慢生长菌培养1周～数周才生长出肉眼可见菌落，标本中病原菌数量特别少时可能培养阴性。

2.显微镜检查：对于具有特殊形态或典型菌体结构的病原体，通过显微镜直接观察或染色后观察，可为临床快速提供有用的病原学信息和诊断方向。对组织（经研磨）、脓液、无菌体液（经细胞机离心机处理后）、肺泡灌洗液、痰等标本涂片染色检查。优点是多数标本可在2小时内报告结果，且成本低。不足之处是敏感性和特异性较低，但涂片方法与培养结合可提高培养检出病原菌的特异性。

3.免疫学检测：应用免疫学技术，通过抗原/抗体反应直接检测标本中的特殊病原体，操作步骤简单，报告结果快速，特异性比较高。不足之处是敏感性较低。免疫学检测直接检测病原微生物。

4.分子快速诊断：（1）核酸靶向基因检测：可定性或定量检测病原体DNA或RNA遗传物质的聚合酶链式反应（PCR），检测速度快，敏感性和特异性较高，对某种致病微生物特别是难培养，慢生长的病原体检测有优势；多重PCR对中枢神经系统、呼吸系统和消化系统等症候群病原筛查、确定病原体有优势。因核酸扩增方法灵敏度较高，容易发生实验室污染出现假阳性结果；由于标本中病原体含量低，核酸抽提效率低或受干扰物质影响也可导致假阴性结果。（2）微生物质谱检测：是基于培养获得的各种病原菌的纯菌株，快速鉴定病原菌的种/属结果。（3）基因测序：是非靶向核酸检测，宏基因组高通量测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）技术对特定临床样本中所有核酸进行无偏倚检测，并通过生物信息学分析比对溯源基因库对病原体进行鉴定，可发现未知病原。因检测过程复杂、易受到人源基因干扰、检测时间较长、结果解读专业性强、检测成本高等特点，测序技术还处在不断改进和标准化过程，尚未获得药监部门批准临床正式上市。

5.感染相关标记物：在侵袭性真菌病诊断中有重要意义的两个指标：真菌1-3-ß-D葡聚糖（G试验）可早期检测除隐球菌和毛霉菌外的多种真菌感染；半乳糖甘露醇糖抗原检测（GM试验）是曲霉生长时分泌的一种多糖抗原标志物，在侵袭性曲霉病中，尤其在粒缺患者中检出有重要临床意义。两个项目均存在假阳性和假阴性，不同标本、不同检测试剂盒的阈值不同，实验的干扰因素影响结果。连续检测出阳性结果可考虑为有意义的检测。

以上项目都是针对识别病原体种类进行检测，而感染相关标记物降钙素原（PCT）、白介素-6（IL-6）等是非特异性感染指标。

在病原学送检率统计时，降钙素原和白介素-6等炎症指标不能等同于微生物培养及药敏试验、显微镜检查、分子诊断和免疫学等直接检测病原体的项目，不是用药的依据，而是根据病程和连续PCT检测，调整抗菌药物降阶/级或停药依据，建议予以区别并单独考虑和计算。

6.医疗机构改进重点指引：专项行动指导意见给出医疗机构改进重点指引表（附件3），供医疗机构自行设置目标、查找问题和持续性改进参考。

7.专项行动专家工作组职责：专项行动专家工作组已经成立，是由感染防控、临床检验、药事管理、医院管理、临床、信息化管理、卫生宣传等专家组成。专家工作组职责包括：围绕专项行动内容，提出工作内容建议，指导工作开展；提出改进目标相关专业性建议，达成专业内容专家共识。撰写改进目标相关培训大纲、课件并开展培训工作；关注专项工作开展中存在的问题，提出本专业改进意见。

0 5 结束语

临床微生物实验室应抓住机遇，努力加强实验室能力建设，将检验全流程规范化和标准化，加强和推动血培养和及无菌部位标本的送检，联合临床和信息等部门，优化检验流程，缩短标本周转时间（TAT），提升检验的实效性和准确性，满足临床合理用药需求，为遏制细菌耐药和有效提高抗菌药物使用的科学性和规范性贡献各自的智慧与力量。

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题图 | veer.com

排版 | 张宁

审校 | 方研

原文以《加强抗菌药物治疗前病原学送检，全面提高抗菌药物临床应用的规范化》为题发表在《临床实验室》杂志2022年10月刊专题“临床微生物检验”-「述评」版块

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