创新自由谈丨迫在眉睫-PFO骑跨血栓的诊断及治疗

病例介绍

患者女性，67岁，因严重呼吸困难入院；既往病史不详。体格检查提示患者BMI为38，血压为80/50 mmHg，外周血氧饱和度为90%。急诊CTA检查提示双侧多发肺栓塞（图1A），房间隔中份回声增强（图1B）。影像学及临床体征未检测到其它部位栓塞。血管超声检查未见深静脉血栓形成。

经食管超声心动图（TEE）显示，房间隔中份可见一40×15mm细长占位，嵌顿在卵圆孔处，并随心动周期在左心房和右心房内甩动（图1C），考虑为骑跨血栓。

患者转入心脏外科，急诊行外科取栓术（视频1）。术中见卵圆孔处巨大长条形血栓，质地硬（图2A-B）。术中取栓后行卵圆孔未闭缝合，并切开肺动脉，行肺动脉内血栓清除术（图2C）。患者的术后恢复良好，常规口服华法林抗凝，随访至今，未再出现任何血栓栓塞事件。

图1肺动脉及卵圆孔内血栓影像

图2 卵圆孔及肺动内取出的血栓

文献复习

卵圆孔骑跨血栓，又被称为迫在眉睫的矛盾栓塞（Impending paradoxical embolism），是一种很少能被捕捉到的影像。常见于血栓体积较大，而卵圆孔直径较小的患者。当二者并存时，血栓穿越卵圆孔，便可能嵌顿于此，患者可能出现肺栓塞或危及生命的外周动脉栓塞。

Nellessen等人于1985年首次通过经胸超声心动图诊断出卵圆孔骑跨血栓的病例。TEE是诊断骑跨血栓的绝佳影像方法，其典型表现是PFO处蚯蚓状血栓嵌顿。CTA扫描也是一种有用的方法，不仅可以评估肺动脉内有无血栓栓塞，还可以评估其他部位的梗死。

有关卵圆孔骑跨血栓的文献，几乎均为病例报道，通常涉及全身栓塞，如中风、外周动脉栓塞、急性心肌梗死以及肾或腹部缺血。Fauveau等人报告称，88名卵圆孔骑跨血栓患者中，有36人（40.9%）在治疗前出现全身栓塞，最常见的部位是脑梗死（26例）。幸运的是，该病例中，除了肺栓塞外，没有全身栓塞。

截止目前，卵圆孔骑跨血栓的管理没有经过随机对照试验的验证。因此，最佳治疗仍有待论。常见的治疗方法，包括外科取栓及静脉溶栓，或选择抗凝治疗。溶栓及抗凝治疗均存在一定风险，除抗凝面临的出血外，血栓体积随药物治疗缩小后，反而可能增加栓塞风险。

因此，对于血流动力学不稳定或骑跨血栓的患者来说，手术干预可能是最佳治疗方法。对于血栓明显粘附于房间隔，且缺乏动度的稳定患者而言，溶栓可能是有效治疗。

Myers等人综述了154篇文章，包括174名卵圆孔骑跨血栓患者的临床结局。在这些文献中，30天死亡率为18.4%。手术的30天死亡率为10.8%，与溶栓（26.3%）和抗凝（25.6%）相比，死亡率明显较低。这些结果和我们的经验，支持卵圆孔骑跨血栓患者进行紧急外科手术。

参考文献：

[1] Nellessen U, Daniel WG, Matheis G, Oelert H, Depping K, Lichtlen PR. Impending paradoxical embolism from atrial thrombus: correct diagnosis by transesophageal echocardiography and prevention by surgery. J Am Coll Cardiol. 1985;5:1002–1004.

[2] Bonanni L, Serafini F, Vestra MD, Cutolo A, Grolla E, Presotto F. Fluttering thrombus in patent foramen ovale with paradoxical and cerebral embolism. Circulation. 2014;129:e343–e344.

[3] Fauveau E, Cohen A, Bonnet N, Gacem K, Lardoux H. Surgical or medical treatment for thrombus straddling the patent foramen ovale: impending paradoxical embolism? Report of four clinical cases and literature review. Arch Cardiovasc Res. 2008;101:637–644.

[4] Myers PO, Bounameaux H, Panos A, Lerch R, Kalangos A. Impending paradoxical embolism. Systematic review of prognostic factors and treatment. Chest. 2010;137:164–170. 

作者简介

孔令秋

成都中医药大学附属医院

孔令秋 医学博士 

成都中医药大学附属医院心内科副主任

CCI三期学员 执委 宣传部执行部长

中国CTO老伙计俱乐部成员

中国医药教育协会麻醉超声专委会副主任委员

中国医药教育协会重症超声专委会常委

中国医促会健康医疗与大数据分会委员

中国医促会心血管预防与治疗青年委员会常委

四川省中西医结合学会心血管专委会委员

四川省中医药学会介入心脏病学分会委员

四川省医师协会高血压医师分会青年委员

四川省医师协会心血管内科医师分会青年委员

四川省老年医学会介入专委会委员

四川省老年医学会冠心病专委会委员

中国医疗自媒体联盟成员《BMJ Case Reports》、《中华高血压杂志》《中华心血管病杂志》等期刊审稿人。 

CCI心血管医生创新俱乐部

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本期策划：沈雳

本文作者：孔令秋

后期制作：凌武娟