手术部位感染 (SSI) 仍然是全世界最常见的手术并发症

概括

背景

手术部位感染 (SSI) 仍然是全世界最常见的手术并发症。由于缺乏证据，世卫组织未就伤口闭合前更换手套和器械提出建议。本研究旨在测试在伤口闭合前常规更换手套和器械是否会减少腹部 SSI。

方法

ChEETAh 是一项在七个低收入和中等收入国家（贝宁、加纳、印度、墨西哥、尼日利亚、卢旺达、南非）开展的多中心、整群随机试验。凡是参与国开展腹部手术的医院（集群）均符合条件。集群被随机分配到当前实践 (42) 与干预 (39；整个擦洗团队伤口闭合前手套和器械的常规更换)。确定并包括在每个集群中连续接受紧急或择期腹部手术（不包括剖腹产）的成人和儿童，以进行清洁污染、污染或肮脏的手术。现场调查员和结果评估员都不可能被掩盖，但患者对治疗分配一无所知。主要结果是手术后 30 天内的 SSI（参与者水平），根据美国疾病控制和预防中心的标准并根据意向性治疗原则进行评估。该试验具有 90% 的功效来检测主要结果从 16% 降至 12% 的最低限度，需要来自至少 64 个集群的 12800 名参与者。该试验已注册临床试验.gov ，NCT03700749。

发现

在 2020 年 6 月 24 日至 2022 年 3 月 31 日期间，随机分配了 81 个集群，其中包括总共 13301 名连续患者（7157 名进入当前实践，6144 名进入干预组）。总体而言，13 301 名患者中有 11 825 名（88·9%）为成人，13 301 名患者中有 6125 名（46·0%）接受了择期手术，13 301 名患者中有 8086 名（60·8%）接受了清洁污染或清洁污染的手术。13301 人中有 5215 人 (39·2%) 接受了被污染的手术。当前实践组 7157 名患者中的 58 名 (0·8%) 和干预组 6144 名患者中的 6044 名 (98·3%) 更换了手套和器械。SSI 率为 1280 (18·9%) 当前实践组 6768 与 931 (16·0%) 在干预组 5789（调整风险比：0·87，95% CI 0·79–0· 95；p=0·0032）。没有证据表明任何预先指定的亚组分析的影响存在异质性。我们没有预期或收集任何关于严重不良事件的具体数据。

解释

该试验表明，在腹部伤口闭合前定期更换手套和器械有很大的好处。我们建议它应该在世界各地的外科实践中广泛实施。手术部位感染 (SSI) 是全世界最常见的手术并发症，对低收入和中等收入国家 (LMIC) 患者的影响尤为严重。SSI 对患者来说既不愉快又有害，增加了家庭和社区的护理负担，并且对患者和提供者来说成本很高。SSI 在全球联合优先演习中被强调为外科手术的最高研究重点。SSI 的原因是多方面的，所谓的预防 SSI 的灵丹妙药不太可能存在。在现代外科实践中，很少有干预措施可以降低 SSI 的发生率，经严格测试后证明是有效的。临床指南为最佳实践提出了建议，但所包含的干预措施的证据基础薄弱或充其量只是中等。世卫组织（2018 年），疾病控制中心（2017 年），和国家临床卓越研究所 (2019)，由于缺乏证据，不建议在伤口闭合前常规更换手套和器械。2020 年和 2021 年的系统评价发现迫切需要高质量的随机对照试验，因为只确定了具有中度至高度偏倚风险的小型试验。

ChEETAh 试验发现，与试验对照组相比，在腹部伤口闭合前常规更换手套和器械可使术后 30 天的手术部位感染 (SSI) 率降低 13%，相当于每降低 1 个八个 SSI。感染率的降低体现在一个异构网络中，包括提供先进围手术期服务的大型三级医院到床位很少的小型农村医院。所有预先计划的敏感性分析都显示 SSI 减少，并且在所有预定义的亚组以及清洁-污染和污染-脏手术中都持续存在。SSI 的减少表明，将这种简单的干预措施引入常规实践将使世界各地接受腹部手术的广大患者受益。干预组的高依从率表明，在资源匮乏的环境中，定期更换手套和器械是可行的。SSI 的减少和手术团队的可接受性意味着需要在全球范围内实施。外科医生和国家协会在决定是否实施试验结果时应考虑这项研究的主要优势。第一个优势是 ChEETAh 在异质环境和手术中的实用性，显示了这种简单实践在不同的现实世界环境中的有益效果。我们报告了一系列患者、疾病和围手术期特征，使外科医生能够将发现推广到他们自己的环境中。围手术期的做法与高收入环境中的做法大体相似；尽管这项研究是在七个中低收入国家进行的，但其全球影响可能远远超出所涵盖的国家和患者。第二个优势是这项研究的进行。与随机分配个体患者的随机试验相比，整群随机试验具有不同的潜在偏倚来源。如果在招募参与者之前对集群进行随机化，集群中所有连续的患者都有资格，两个主要问题是病例确定和选择偏倚风险。为了最大限度地减少偏差，我们采用了预先计划好的、详细的缓解计划并进行了积极的监控，并且我们已经仔细、透明地报告了这些措施。第三个优势是我们在 SARS-CoV-2 大流行期间提前完成了这项试验的预计时间和目标。这表明务实且专注的临床研究网络如何通过其领导层和多国行为的多样性来抵御大量外部压力。

这项研究也有缺点。首先，我们的分析旨在说明集群试验固有的设计特征。各组患者特征存在一些小的不平衡，这在集群设计中是不可避免的，尤其是在如此广泛和异质的医院网络中。不可能最小化患者水平协变量的整群随机化，但我们确实调整了主要分析以将任何差异考虑在内。例如，与对照组相比，干预组的急诊手术率更高，这在预先计划的探索性分析中有所考虑，并在主要分析中进行了调整。我们还介绍了对最小化因素进行调整的主要分析，并且聚类仅作为随机效应，显示出一致的结果。尽管我们针对已知的混杂因素进行了调整，但我们承认可能存在来自未测量的混杂因素的残余偏差。对于主要分析，由于缺少一些主要结果数据，必须使用修改后的意向性治疗方法。尽管这种方法容易出现选择偏差，但还是进行了多项敏感性分析以确保结果的稳健性。这些患者的估算数据可能被证明是不合理或不可靠的。我们确实对这些患者进行了最好情况和最坏情况的情景分析，表明结果与主要分析一致。尽管亚组分析的结果支持主要分析，但试验对这些分析的功效不强，对它们的解释需要谨慎。由于缺少一些主要结果数据，必须使用修改后的意向性治疗方法。尽管这种方法容易出现选择偏差，但还是进行了多项敏感性分析以确保结果的稳健性。这些患者的估算数据可能被证明是不合理或不可靠的。我们确实对这些患者进行了最好情况和最坏情况的情景分析，表明结果与主要分析一致。尽管亚组分析的结果支持主要分析，但试验对这些分析的功效不强，对它们的解释需要谨慎。由于缺少一些主要结果数据，必须使用修改后的意向性治疗方法。尽管这种方法容易出现选择偏差，但还是进行了多项敏感性分析以确保结果的稳健性。这些患者的估算数据可能被证明是不合理或不可靠的。我们确实对这些患者进行了最好情况和最坏情况的情景分析，表明结果与主要分析一致。尽管亚组分析的结果支持主要分析，但试验对这些分析的功效不强，对它们的解释需要谨慎。这些患者的估算数据可能被证明是不合理或不可靠的。我们确实对这些患者进行了最好情况和最坏情况的情景分析，表明结果与主要分析一致。尽管亚组分析的结果支持主要分析，但试验对这些分析的功效不强，对它们的解释需要谨慎。这些患者的估算数据可能被证明是不合理或不可靠的。我们确实对这些患者进行了最好情况和最坏情况的情景分析，表明结果与主要分析一致。尽管亚组分析的结果支持主要分析，但试验对这些分析的功效不强，对它们的解释需要谨慎。

其次，试验是不设掩蔽的，因为干预涉及整个手术和围手术期团队的成员，而掩蔽的结果评估在当地资源限制下是不可行的。然而，所有结果评估员都接受了使用标准化伤口评估脚本的培训，这意味着要求患者提供有关 CDC 标准各个组成部分的信息。结果评估人员未被要求进行二元评估（是 SSI 与否SSI），从而降低了主观性和检测偏差的风险。

第三，由于在试验接近尾声时数量较少或地点开放，一些集群的患者数量低于预期。然而，我们最初的样本量计算旨在处理这种异质性，并且试验结果对于围绕簇大小的几项敏感性分析仍然稳健。集群试验的设计更多地取决于集群的数量而不是患者，我们过度招募了集群和患者（每组 13000 名患者和 32 个集群）。这意味着我们有超过 90% 的功效来检测预先指定的最小重要差异，尽管对照组的患者人数略少于干预组。

第四，我们没有收集关于戴单层手套和双层手套的数据，由于一般人群中血液传播的病毒感染率较高，因此在一些中低收入国家戴双层手套很常见。我们显示当前实践组的手套更换率非常低，我们的可行性工作表明，没有中心已经将更换手套作为常规实践。更换手套但未更换仪器（反之亦然）的患者数量极少，无法进行进一步分析。

该试验的结果证明了手术室内全球实践的改变是合理的。日常更换手套和器械的成本很低，但不可忽略不计，尤其是当患者必须自掏腰包时。

在 ChEETAh 中，无菌仪器可以在手术开始时放在一边，或者从新的仪器包中获取，这允许跨资源设置的灵活性。该试验的证据表明，卫生系统、医院或患者对常规手套和仪器更换的投资可能具有成本效益，因为 SSI 非常昂贵。正在对 ChEETAh 进行完整的健康经济评估，以为决策提供信息，并将单独发布。

ChEETAh 中包含的各种患者和手术类型使得试验结果可以推广到世界上大多数医院的大多数类型的腹部手术。尽管该试验在 7 个 LMIC 中进行，但高收入国家的提供者应考虑采用该干预措施，直到生成其他特定背景的数据。尽管 SSI 是多因素的，不同的因素可能对不同的资源设置产生或大或小的影响，但在资源较高的医院中很可能会看到类似的 SSI 偶然途径。我们承认，高收入国家的微创手术率通常较高，这与感染率较低有关。

然而，腹部切口仍然很常见，而且在资源充足的环境中 SSI 发生率仍然很高（在高质量试验中为 15% 至 20%）。将多种干预措施作为捆绑的一部分包括在内，试验可以掩盖单个组件的积极和消极影响，其中一些具有相当大的成本影响。这在中低收入国家尤其重要，在这些国家中，患者通常承担手术的所有费用，并且面临灾难性支出的高风险。在这里，我们展示了对单个术中干预进行良好、高效和快速测试的好处。这是减少常见术后并发症的类似试验的模型。CHEETAh 之后的未来研究目标包括了解更换窗帘的作用以及可重复使用的窗帘、长袍或帽子对感染结果的影响。

ARTICLES| VOLUME 400, ISSUE 10365, P1767-1776, NOVEMBER 19, 2022Routine sterile glove and instrument change at the time of abdominal wound closure to prevent surgical site infection (ChEETAh): a pragmatic, cluster-randomised trial in seven low-income and middle-income countries