纳布啡用于剖宫产术后自控静脉镇痛的可行性

本文原载于《中华麻醉学杂志》2021年第8期

剖宫产术后疼痛源自切口诱发的躯体性疼痛及子宫收缩产生的内脏性疼痛，可诱发明显应激反应而影响产妇睡眠及催乳素的分泌；延长术后下床活动的时间，增加术后深静脉血栓形成的风险，需要安全、有效的术后镇痛措施。目前常用的芬太尼等μ阿片受体激动剂，对切口痛镇痛效果较好，而对内脏痛效果较差，而且可诱发呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒、便秘、尿潴留等不良反应。纳布啡是一种中强效镇痛剂，是κ受体激动及μ受体拮抗型镇痛药，对内脏痛有显著镇痛效果[1,2]，经乳腺排泄少，对新生儿无明显影响。本研究拟初步评价盐酸纳布啡用于剖宫产术后自控静脉镇痛(PCIA)的有效性及安全性。

资料与方法

本研究为单臂临床试验，已通过本医院伦理委员会的批准，并与孕产妇签署知情同意书。

选择本院孕产妇60例，拟在椎管麻醉下行剖宫产术，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄25~35岁，体重65~75 kg，心、肺、肝、肾功能未见异常，无妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、凝血功能障碍，无精神疾病病史、局麻药过敏史。

孕产妇无术前用药，入室后常规无创监测BP、ECG、HR和SpO2，建立外周静脉血管通路。取左侧卧位，常规消毒，于L3，4间隙行硬膜外腔穿刺术，成功后置入硬膜外导管，向头侧放置3~4 cm后固定，硬膜外注射2%利多卡因3 ml，5 min后确定无全脊麻且硬膜外阻滞成功，硬膜外注射0.5%罗哌卡因8 ml。随后由侧卧位转平卧位，并左倾手术台15°~30°，面罩吸氧，感觉阻滞平面达T6后，开始手术。

麻醉后收缩压(SBP)<100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或下降超过基础水平20%时，静脉注射甲氧明2~3 mg，术毕前15 min静脉注射阿扎司琼10 mg，术毕后拔除硬膜外导管。

采用视觉模拟评分法(VAS评分，0分：无痛；1~3分：轻微疼痛、能忍受；4~6分：基本满意，疼痛影响睡眠，尚能忍受；7~10分：剧烈疼痛，影响食欲，影响睡眠)，评估术后48 h期间静态痛、动态痛和宫缩痛程度；VAS评分<3分定义为镇痛效果优良。

当产妇术后疼痛VAS评分≥3分时，开始实施PCIA：静脉注射纳布啡(批号：H20130127，宜昌人福药业有限责任公司)10 mg作为负荷剂量，镇痛泵配方：110 mg纳布啡加生理盐水至200 ml，背景输注速率4 ml/h，PCA剂量2 ml/h，锁定时间15 min。

监测术后48 h期间产妇MAP和SpO2；采用Ramsay评分(1分：烦躁不安；2分：清醒，安静合作；3分：嗜睡，对指令反应灵敏；4分：浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分：入睡，对呼叫反应迟钝；6分：深睡，对呼叫无反应)，反映镇静程度。记录不良反应(恶心呕吐、嗜睡、多汗、眩晕、皮肤瘙痒和呼吸抑制)等的发生情况。

采用SPSS 21.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示；计数资料以比例或率表示。

结果

孕产妇一般情况各指标：年龄(30.1±2.8)岁、体重(69.9±2.7) kg、身高(160±3) cm、ASA分级Ⅰ级与Ⅱ级比例50/10；手术时间(48±10) min。

术后PCIA期间，MAP和SpO2维持在正常范围。静态痛、动态痛和宫缩痛的VAS评分均≤3分；维持Ramsay评分2~4分；多汗发生率2%；未见恶心、呕吐、嗜睡、眩晕、皮肤瘙痒、呼吸抑制等并发症发生。

讨论

纳布啡激动κ受体，镇痛效果强，起效快(2~3 min)，镇痛时间持久(3~6 h)，可有效地抑制内脏性疼痛，有研究表明，κ受体激动剂的镇痛效果具有性别差异性，纳布啡对女性的镇痛效力明显强于男性[3,4]，

美国FDA有关药物对胎儿危险等级的分类表中，纳布啡的等级为B级，用药安全性较高。纳布啡油-水分布系数1.5%，脂溶性低，经乳腺排泄量少，乳汁量与母体用药剂量的比例为0.95%[5]，因此纳布啡可用于哺乳期的产妇镇痛。纳布啡抑制呼吸呈"天花板"效应，用量大于30 mg时，对呼吸抑制不随用量进一步加重[6]；纳布啡对μ受体具有部分拮抗作用[7]，可部分逆转由芬太尼、舒芬太尼等引起的呼吸抑制[8,9,10]；纳布啡还可治疗μ受体激动剂诱发的瘙痒；纳布啡不仅较少引起恶心、呕吐，还可抑制μ受体引发的恶心、呕吐[11]。纳布啡独特的药理作用决定其在剖宫产术后镇痛中发挥重要作用。因此本研究探讨纳布啡用于剖宫产术后镇痛的效果。

本研究参照文献[12]的纳布啡用药剂量，结合预试验结果，制订纳布啡用于剖宫产术后PCIA的配制及给药方案：静脉注射纳布啡10 mg作为负荷剂量，110 mg纳布啡加生理盐水至200 ml，背景输注速率4 ml/h，PCIA剂量0.5 ml，锁定时间15 min。

本研究结果表明，采用此镇痛方案时，剖宫产术后静态痛、动态痛和宫缩痛的VAS评分均≤3分；维持Ramsay评分2~4分；血液动力学指标均维持在正常范围；只有1例发生多汗，发生率2%；未见恶心、呕吐、嗜睡、眩晕、皮肤瘙痒、呼吸抑制等并发症发生，表明相关并发症发生均为小概率事件。

综上所述，本研究作为单臂小样本临床试验，提示纳布啡PCIA按照以上方案用于剖宫产术后镇痛，具有良好的可行性。这对进一步开展多中心、大样本、随机对照临床试验具有参考价值。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江