是否应该对无症状肾结石进行预防性干预？

是否应该支持对无症状肾结石进行预防性干预？一项回顾性队列研究及长期随访

本研究的目的是评估接受预防性干预或主动监测无症状肾结石的患者的长期结局，并确定影响结局的因素。在这项回顾性队列研究中，我们回顾了2014年11月至2019年11月期间两家机构无症状肾结石患者的病历。通过电话提出标准化问题以补充结果。疼痛、肾积水、结石生长、严重感染、肉眼血尿和自然排出被定义为结石相关事件。还记录了未来的干预措施以评估管理。共有101名患者，120个肾脏单位参加了这项研究。中位随访时间为63个月。根据患者在任何结石相关事件之前是否接受预防性干预，分为对照组（79例）或暴露组（41例）。一般来说，两组结石相关事件的发生率和未来干预率差异显著（分别为57.0 vs 12.2%，p<0.001;和31.6 vs 4.9%，p= 0.002）。在应用稳定的治疗加权逆概率后，Cox回归表明，接受预防性干预的患者不太可能经历结石相关事件和未来干预（分别为HR = 0.175和HR = 0.028）。总之，接受预防性干预的患者发生结石相关事件和未来干预的风险较低，尽管他们有一些轻微的并发症。

尿石症是最普遍和复发性的泌尿系统疾病之一。据估计，成人人群中尿石症的患病率为5.8%-12%[ 1，2，3 ]。随着影像技术的进步和更频繁的体格检查，无症状肾结石的检出率有所增加。无症状结石病的患病率估计为8.5%-32.6% 。 处理无症状肾结石的两种选择是主动监测和预防性干预。最新的欧洲泌尿外科协会和美国泌尿外科协会尿石症指南推荐对无症状的肾盏结石进行积极监测，但可信度较低[7 ，8 ]。这些指南承认，对于在某些情况下无症状结石的患者（从事某些职业或难以获得医疗护理的患者），治疗可能更合适。既往研究纳入无症状肾结石治疗后的随访，结果相互矛盾[9 ，10 ，11 ]。然而，关于预防性干预的研究很少发表，特别是在内窥镜技术和生活质量得到改善的现代时代。 最近，COVID-19 导致我们的医疗状况发生了巨大变化。在COVID-19时代，与COVID-19之前相比，患者经历了更多的额外检查，保守治疗和紧急入院率更高[12 ]。此外，接受紧急手术的患者的发病率和死亡率显著高于接受择期手术的患者[13 ]。这表明我们应该重新考虑对无症状肾结石的管理，并更多地了解预防性干预的结果。在这项研究中，我们比较了肾结石患者预防性干预和主动监测的相关结局，并确定了影响结局的因素。

已经发表了许多关于接受主动监测的无症状肾结石患者的研究。然而，关于接受肾结石预防性干预的患者的研究仍然不足。患有肾结石可能会导致健康问题。例如，肾结石可使状肾细胞癌的风险增加一倍，并使上尿路尿路上皮癌的风险增加66%[  16  ]。复发性症状结石可使肾衰竭风险增加2倍[  17  ]。此外，在许多情况下，患者不愿意遵循指导或倾向于预防性干预[  18  ，  19  ，  20  ]。这些因素使得主动监测的效果不如预期。因此，应进一步研究预防性干预的结果。在这项研究中，我们评估了预防性干预的长期结局，以探索无症状肾结石是否应该在症状进展之前进行治疗。

对于接受无症状肾结石主动监测的患者，据报道结石相关事件和干预需求发生率为15.3%-61.8%[  21，22，23，24  ]。在本研究中接受主动监测的患者的所有肾脏单位中，结石相关事件发生在57.0和31.6%需要干预。这项研究中严重感染和肉眼血尿的发生率很低，这可能是由于严格的纳入标准和回忆偏倚，这可能会导致轻微症状被忽视。

Yuruk 等前瞻性评估了 94 例接受无症状下极肾结石预防性干预的患者。平均随访期为19.3个月（范围12-29）。结果表明，应详细了解患者所有管理策略;特别是，与ESWL相比，PCNL导致100%SFR和更少的肾脏瘢痕形成。使用类似的方法，Sener等人[  11  ]评估了150名患者，并报告RIRS和ESWL的SFR超过90%。作者得出结论，观察是治疗无症状下极肾结石的一种选择，因为患者很可能长时间无事件。我们研究中的SFR低于先前报道的值，可能是由于无结石的严格定义;在Sener等人中，小于3毫米的残留碎片被认为在临床上不显着，没有进一步处理，而这些碎片在我们的研究中被记录为残留结石。

在这项研究中，暴露组在初始状态和手术干预之间结石尺寸的增加比对照组小得多，这证实了当结石尺寸相对较小时，预防性干预可以解决结石。大多数预防性干预后均有轻微并发症的报道，但患者不需要额外手术治疗并发症，与其他报道一致  。  很少有研究报告接受无症状肾结石预防性干预的患者的随访结局。Li等人[28  ]报道，接受双侧手术的患者中有41.7%需要未来干预，而接受同侧手术伴无症状并发对侧结石的患者的比率为43%。作者得出结论，与预防性干预相比，观察不会增加未来干预的风险，除了结石尺寸大于6毫米。相比之下，我们估计未来的干预率要低得多，并得出了不同的结论。与主动监测患者相比，接受预防性干预的无症状患者未来干预和结石相关事件的累积风险显著降低。主要原因可能是我们的研究在预防性干预之前严格限于无症状的肾结石。此外，我们研究中的石头尺寸更小。Chew等人[29  ]报告说，残留碎片小于4毫米的患者比大于4毫米的患者更不可能需要进一步干预。因此，我们的数据与Li等人的数据没有可比性。

确定结石相关事件的危险因素和未来的干预有助于临床管理。年龄、结石年生长、结石大小、结石位置、高尿酸血症和既往结石史与症状进展的风险更高相关[ 21，23，24  ]。在我们的研究中，与对照组患者相比，暴露组患者发生结石相关事件的风险为17.5%，初始治疗后未来干预的风险仅为2.8%。因此，预防性干预可能会延长非事件持续时间。与其他研究一致，与较小的结石相比，大于5mm的结石使结石相关事件和未来干预的风险增加了2倍以上[  24  ]。高尿酸血症患者更容易发生结石相关事件。飞行员未来的干预可能会减少。

我们承认我们的研究有几个局限性。首先，作为一项回顾性研究，从电子病历中收集数据，并通过电话进行补充。因此，回忆偏倚可能影响了结果。然而，严重的症状很容易回忆起来，并且很可能被报告。部分忽视轻微症状不会对结果造成重大问题。其次，这项研究不包括长期并发症或任何饮食因素的评估。许多患者出于经济原因或只是为了避免麻烦而没有完成检查和调查。因此，我们可能高估了预防性干预的优势。第三，这项研究的样本量，特别是暴露组的样本量很小，样本偏倚可能是一个因素。需要一项具有更大简单规模的多中心前瞻性研究来证实我们的结果。

结论

与接受主动监测的患者相比，接受预防性干预的患者发生结石相关事件和未来干预的风险较低。因此，应建议更多的患者，特别是那些有危险因素、医疗状况不佳或特定职业的患者进行预防性干预，以防止情况恶化。

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