经皮肺动脉去神经术治疗儿童肺动脉高压麻醉处理2例

本文原载于《中华麻醉学杂志》2021年第8期 

病例1

患儿，男性，13岁，体重36.5 kg，因"特发性肺动脉高压(PAH)12年"入院，既往早期口服西地那非(10 mg·kg-1·d-1，分2次)，后改为口服波生坦(2 mg·kg-1·d-1)维持治疗，定期门诊复查，超声心动图示心脏无结构畸形，肺动脉压力(PAP)由早期50 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)渐升至75 mmHg。患儿平时活动乏力明显，活动耐力下降，面色无明显青紫，无晕厥。胸部正位片示心胸比为0.66。常规心电图示窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。术前世界卫生组织(WHO)心功能分级Ⅲ级、6分钟步行试验(6MWT) 495 m、N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)862.3 ng/L。拟行经皮肺动脉去神经术(PADN)。入室后BP 112/63 mmHg，HR 73次/min，SpO2 98%。 麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼0.2 μg/kg(1 μg/ml)、咪达唑仑0.03 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg和顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，吸入3%七氟烷和纯氧控制通气，下颌完全松弛后，行可视喉镜下气管插管，血压一过性波动升至138/78 mmHg。麻醉维持：持续吸入2%七氟烷，间断静脉注射顺式阿曲库铵；容量控制通气，VT 280 ml，通气频率16次/min，PETCO2 35 mmHg。患儿气管插管后，即改为吸入空气，经股静脉和股动脉分别置入5F鞘管，血压一过性由102/58 mmHg升至121/74 mmHg。待血压恢复平稳后行心导管检查，股动脉导管连接压力传感器进行有创血压监测，动脉血气分析结果显示，pH值7.36，PCO2 45 mmHg，调整通气频率至18次/min，输注碳酸氢钠林格液。股静脉导管测量右心室压力、收缩/舒张/平均PAP和肺毛细血管楔压。在此过程中SpO2降至95%。应用Fiek法分别从上、下腔静脉、右心室、肺动脉和主动脉采集血样测量血氧饱和度，计算肺血管阻力(PVR)。同时复查动脉血气，pH值7.42，PaCO2 35 mmHg。行急性肺血管扩张试验采取纯氧吸入。心导管检查结束后，股静脉更换8F鞘管行PADN，手术刺激小，为维持循环功能平稳，麻醉深度较浅，检查过程中患儿出现体动反应，气道压升高，及时追加顺式阿曲库铵1.0 mg，经三维标测系统呼吸补偿后继续PADN。 手术顺利，历时76 min，输注碳酸氢钠林格液400 ml。为了避免拔除气管导管对患儿的刺激，诱导自主呼吸后，MAC值为0.7时拔除气管导管，患儿出现舌后坠，气道梗阻明显，放入口咽通气道，吸入纯氧，自主呼吸潮气量可达160 ml，SpO2 99%，经鼻监测PETCO2为55 mmHg，15 min后患儿完全苏醒后，拔出口咽通气道，返回病房。

病例2

患儿，女性，16岁，体重55 kg，因"PAH 8年"入院，既往生后行"大动脉转位、室间隔缺损矫治术"，术后未规律复诊，8岁时开始口服波生坦2 mg·kg-1·d-1维持治疗。超声心动图示各房室腔大小基本正常，室水平未见残余分流，估测PAP为50 mmHg。患儿平时活动后气促明显，活动减少，面色无明显青紫，无晕厥。正位片示心胸比为0.64。常规心电图示房性早搏(偶发)。术前WHO心功能分级Ⅲ级、6MWT 510 m、NT-proBNP 739.32 ng/L，拟行PADN。入室后BP 119/67 mmHg，HR 79次/min，SpO2 96%。麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼0.2 μg/kg、咪达唑仑0.03 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg和顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，吸入3%七氟烷控制通气，下颌完全松弛后，行可视喉镜下5%利多卡因表麻后气管插管。麻醉维持：持续吸入2%七氟烷，间断静脉注射顺式阿曲库铵；容量控制通气，VT 420 ml，通气频率18次/min，PETCO2 35 mmHg。 气管插管过程循环功能平稳，BP由98/62 mmHg升至107/64 mmHg，HR由69次/min升至73次/min。患儿气管插管后，即改为吸入空气，股静脉穿刺前2%利多卡因局部浸润麻醉，经股静脉置入5F、股动脉置入6F鞘管，血压、HR无变化。行心导管检查，股动脉导管连接压力传感器进行有创血压监测，测量动脉血气显示，PaCO2 38 mmHg，调整RR至20次/min。股静脉导管测量记录右心室压力、收缩/舒张/平均PAP和肺毛细血管楔压。在此过程中SpO2降至95%。应用Fiek法分别从上、下腔静脉、右心室、肺动脉和主动脉采集血样测定血氧饱和度，计算PVR。行急性肺血管扩张试验，纯氧吸入治疗。心导管检查结束后，股静脉更换8F鞘管行PADN，及时追加顺式阿曲库铵1.0 mg。手术顺利，历时90 min，静脉输注碳酸氢钠林格液500 ml。手术结束20 min后，患儿苏醒完全拔除气管导管。 2例患儿PAP由射频消融前的76/39(56) mmHg和51/17(32) mmHg，分别降至消融后的58/28(41) mmHg和41/18(26) mmHg；PVR由射频消融前的2.97 Wood U·m2和5.32 Wood U·m2，分别降至消融后的2.08 Wood U·m2和4.68 Wood U·m2。手术期间未见心律失常和PAH危象(PHC)发生，安返病房。

讨论

儿童PAH在2018年被重新定义为包括所有静态平均肺动脉压≥20 mmHg的患儿[1]。与成人相比，儿童肺与全身压力比为0.5也被认为是PAH的指标[2]。对PAH提倡综合治疗，包括强心、利尿、抗凝及应用靶向药物肺动脉血管扩张剂，但多数PAH患儿仍无法逆转病理改变及不良预后。PADN是一种利用射频消融术消除PAP感受器对压力刺激反应的方法，以降低PAH交感神经的活性[3]。

术前评估

根据第6届世界PAH大会推荐使用简化的危险分层量表[4]来评估PAH患者术前风险分级。2例患儿术前经超声评估PAP分别为75和65 mmHg，WHO心功能分级为Ⅲ级，300 ng/L<NT-proBNP<1 400 ng/L，属于中等风险。心内分流病变的存在与否也是术前评估的重要部分，当术中发生PHC时，无分流病变(如房间隔缺损)将无法有效地将血液泵出肺部以获得氧气，并且处于低心排状态。而存在分流病变的患者，血液能够从高压右心室分流到左心室，以更多发绀为代价维持心输出量[5]。尽管2例患儿PAH分类不同，1例是特发性PAH，另外1例是先天性心脏病术后PAH，经超声心动图评估目前都无心内结构畸形，意味着当面临PHC时，耐受性可能更差[6]。

手术过程和步骤

2例患儿面罩通气吸入纯氧，麻醉诱导后停吸纯氧立即改为吸入空气。心导管直接测量PAP和心输出量(CO)，收集不同部位血气分析结果，计算PVR。其次，吸入纯氧，重复测试纯氧对肺血管扩张的影响。心导管检查后，可降低吸入氧浓度至吸空气。然后，PADN采用射频能量在不同的靶点逐个消融。最后，在相同吸入空气条件下，重复测定PAP和计算PVR[7]3次。对于重度PAH患者，可能不耐受吸入氧浓度的快速转换，易发生低氧血症，可采取递增和递减的方式，按照氧浓度25%、50%、75%、100%的策略进行。相比于PAH患儿的心导管检查，PADN手术时间明显延长，可能增加不良事件的发生率。同时，射频消融手术要求绝对不动，需要稳定的潮气量和呼吸频率，以保持标测的准确性和消融导管的稳定性[8]。因此，全身麻醉是手术的首选方法，以确保儿童保持稳定的血流动力学和呼吸状态，并能够快速控制吸入氧浓度[9]。

麻醉管理

PADN麻醉管理的目标是维持稳定的血流动力学。术中的注意事项和采取措施包括：

(1)麻醉诱导本身可诱发PHC。麻醉深度过深，则可能出现低血压或直接心肌抑制[10]；麻醉深度不足则可导致直接喉镜插管时，因交感神经刺激增加肺血管阻力[11]。因此，全麻诱导时应采用平衡麻醉技术，选择合适的麻醉药物，滴定、缓慢给药，直至达到患者所需要的麻醉深度，减少单一药物的使用剂量和引起的血流动力学波动[12]。2例患儿麻醉诱导采用了咪达唑仑、舒芬太尼、小剂量丙泊酚联合低浓度七氟烷，以及肌松药顺式阿曲库铵，显示出良好的血流动力学稳定性[13]。但第1例患儿气管插管和股动静脉置管时仍有一定循环波动；考虑到整个过程，主要的刺激来源于气管插管、股动静脉置管以及拔除气管导管，而其他手术操作刺激较轻，需维持较浅的麻醉，使体循环阻力高于肺循环阻力。第2例患儿采用气管内表麻和局部浸润麻醉，在不加深麻醉的基础上进一步减少了气管插管和穿刺置管产生的应激刺激。

(2)PAH患者术中宜采取轻度过度通气策略，因为二氧化碳和氢离子浓度在影响PVR中起重要作用，碱中毒引起肺血管扩张，酸中毒则导致肺血管收缩。2例患儿根据术中采集的主动脉血气，在三维标测进行射频消融前，及时调整呼吸参数，将PaCO2控制在30~35 mmHg，血pH值7.45~7.50，保持稳定的VT。

(3)术前禁食禁饮的患者，可以静脉输注晶体液(碳酸氢钠林格液)10~15 ml·kg-1·h-1，对于避免代谢性酸中毒和低血容量有一定益处[13]。2例患儿未置入尿管监测尿量，所以限制了液体的输注量。

(4)第1例患儿为避免清醒气管拔管时发生强烈应激反应，导致循环剧烈波动，采用了深麻醉下气管拔管，但是发生了气道梗阻，置入口咽通气道后，保持了通气量，但是经鼻监测的PETCO2仍高达55 mmHg，待患儿完全苏醒后逐渐降至约40 mmHg。深麻醉下气管拔管虽然减轻了应激反应，但对于PAH患者可能导致舌后坠、呼吸道梗阻和通气不足，增加了高碳酸血症的风险。第2例患儿吸取了上一例的教训，气管插管前喷洒了5%利多卡因，待完全清醒后拔除气管导管，虽然有一过性循环波动，但在接受范围之内。考虑是否可以在手术结束后，使用喉罩更换气管导管更有利于这类患者的拔管。

PAH风险　 2例患儿手术顺利，过程平稳未发生严重并发症。但要注意，PAH患者心导管术中最常见及致命性的并发症是PHC，以及其引起的全身性低血压[14]。许多危险因素，如代谢性酸中毒、缺氧、低氧血症、高碳酸血症和血管收缩可能导致血流动力学不稳定，PVR和PAP显著增加[15]。当PVR增加且PAP高于BP时会发生PHC。PHC表现为PAP与BP的比值超过0.75，伴随着中心静脉压升高>20%，全身平均动脉压下降>20%，全身血氧饱和度降低到90%以下，发生低心排血量综合征。一旦出现PHC应立即给予100%氧气、肺血管扩张剂(如吸入一氧化氮、伊洛前列素、西地那非)治疗[[16]。硝酸甘油和米力农也可以扩张肺和全身血管，但是与西地那非合用时应谨慎，因为可能发生严重的全身性低血压[17]。如果出现明显的全身性低血压，通常使用去甲肾上腺素或加压素等药物[18]。有证据表明，输注加压素除了增加全身血管阻力外，还可能降低PVR[19]。

PADN风险

PADN在动物实验中观察到附壁血栓、外膜出血以及外膜凝固性坏死，以及窦性节律的改变等并发症，但未发生严重心律失常[20]。多个中心的临床试验中，没有血管出血和严重心律失常的报道[7]。尽管心律失常很少见，长期PAH患者可因右房、右室扩大导致心电轴右偏、ST段和T波改变等心律变化。2例患儿术前心电图并无明显异常，术中心导管和电极操作轻柔，避免长时间刺激心脏，导致心律失常的发生；监测有创血压，当导管刺激引起心电变化导致低血压时，及时停止。因为这类患者对心律失常的耐受性通常很差，极易发生血流动力学剧烈波动[21]。目前的研究已经证实PADN对于降低PAH和PAP，改善患者预后是有效的。但是肺动脉去神经支配是否仅对肺血管系统有影响，还是也以其他方式改变全身交感神经系统、引起全身的血流动力学改变并没有明确[22]。国内外的短期以及长期随访病例，并没有发现PADN会导致全身性低血压的发生[2,3,7,23]。 综上所述，PAH患儿行PADN术前应进行有效的多学科沟通。麻醉医生加强对PAH的认识，术前充分评估和积极预案，做到精细化麻醉管理，预防围术期PHC的发生；当PHC发生时，能够及时识别和处理，改善患者预后。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

略

免责声明：

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

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