特别关注|关于肿瘤治疗前临床TNM分期评估的思考

临床TNM分期评估是肿瘤规范化诊疗的基础。国家卫生健康委于2021年和2022年都将“提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率”纳入国家医疗质量安全改进目标，旨在以目标为导向，加强肿瘤诊疗规范化管理。

肿瘤治疗前临床TNM分期评估现状

2018年、2019年、2020年全国医疗质量抽样调查结果显示，2018年-2020年肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌等5个常见癌种治疗前完成TNM分期评估比例由55.66%、54.32%、48.41%、51.51%、48.72%增长至66.06%、66.80%、59.66%、66.68%、64.41%，5个常见癌种治疗前临床TNM分期评估率均有所增长，但整体水平偏低。

肿瘤治疗前临床TNM分期评估率偏低的原因

1、不同医疗机构肿瘤诊疗能力存在差异

国内没有提供肿瘤诊疗服务的医疗机构和临床医师的准入门槛，不同级别、不同类型的医疗机构以及不同科室均能开展肿瘤诊疗服务。但是，不同医疗机构、不同科室的肿瘤诊疗能力有一定差异，对诊疗规范和指南的执行不到位，对肿瘤治疗前临床分期的认识水平不一，导致肿瘤治疗前临床TNM分期评估率偏低。

2、电子病历信息化水平偏低

《国家卫生健康委办公厅关于2019年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》显示，仍有316家三级公立医院电子病历应用水平未达到3级。由于医院电子病历信息化水平较低，难以保证病历记录中的TNM分期是在肿瘤治疗前完成。

3、医务人员积极性不高

公立医院绩效考核对肿瘤诊疗过程涉及较少，医院将“提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率”作为重点工作的动力不足。加之医师工作负荷普遍较重，若无激励机制引导，将直接影响医师按照诊疗规范和指南完成肿瘤治疗前临床TNM分期评估的积极性。

改进建议

第一，加强专科建设。医疗机构有必要在国家政策支持下，将提高肿瘤诊疗服务能力作为建设重点，将提高肿瘤诊疗质量作为建设核心，定期开展技能培训，加大考核力度，促使医务人员掌握肿瘤诊疗指南和规范，重视肿瘤治疗前临床TNM分期评估的重要性，从而规范肿瘤治疗前临床TNM分期评估。

第二，发挥专业组织作用。肿瘤行业学会、协会在规范医师肿瘤诊疗行为，促进肿瘤诊疗质量提升等方面均承担着一定职责，其需要按照组织定位，充分发挥作用，加强针对肿瘤诊断治疗的基础培训，提升医务人员肿瘤诊疗能力，从而推动肿瘤诊疗规范化。同时，各级肿瘤质控中心应当将提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率作为核心任务，定期发布质控结果，并针对薄弱环节组织培训，以规范肿瘤诊疗行为。

第三，健全质量管理体系。医疗机构应成立由医务、病案、信息、肿瘤、影像及其他临床科室组成的专项工作小组，理顺工作机制,明确部门职责，完善肿瘤诊疗质量管理制度，根据实际情况合理确定年度质量改进目标值；同时，做好顶层设计，建立以质量为中心、全员参与为基础的质量管理体系，夯实质管过程，注重改进实效。

第四，提高信息化水平。目前，医院信息系统已经可以对肿瘤诊断、分期、化疗、放疗、手术等关键环节的临床诊治行为进行全程监管。后期还需拓展以下功能：在化疗前，核查是否有病理诊断结果、知情同意书；在开具医嘱时，实时预警患者用药适应证、禁忌证等；在手术前，提醒医师完成术前评估和检查项目；在放疗前，辅助临床医师制定放疗计划，规范记录每次放射剂量等。此外，还可在电子病历系统中增加临床TNM分期记录模块，将临床TNM分期作为必填字段要求医师填写，同时在模块中嵌入最新分期规则，提示临床医师规范进行肿瘤临床TNM分期评估。

第五，完善激励机制。各地卫生健康行政部门应该按照《肿瘤诊疗质量提升行动计划（2021-2024）》工作要求，将肿瘤诊疗作为医疗管理工作重点，统筹协调好各项工作措施，形成合力，将肿瘤治疗前临床TNM分期评估率纳入公立医院绩效考核指标中，通过绩效考核引导各级各类医疗机构加强肿瘤规范化诊疗管理。同时，医疗机构应将肿瘤治疗前临床TNM分期评估率纳入科室管理和医务人员考核，根据考核结果落实奖惩，以调动医务人员工作积极性。

作者：国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 邓明等

文章刊期：2022年第11期

图文编辑：吴小红、邵若彬

审核发布：姚涛