第十九期《醉翁之艺》老年麻醉病例讨论会 | 尿源性脓毒血症引发的围术期低氧

大会主席

上海交通大学医学院附属第一人民医院 李金宝教授

上海市老年医学中心 方浩教授

讨论嘉宾

复旦大学附属华山医院 邓萌教授

上海交通大学医学院附属第九人民医院 严佳教授

主持嘉宾

上海交通大学医学院附属第一人民医院 许红娇医师

汇报人

复旦大学附属闵行医院 张弩医师

主席致辞 

中国的老龄化现状日趋严重，据官方数据统计，仅上海市60岁以上的老年群体占总人口的18.7%，65岁以上老年群体占总人口的15%，近2.5亿人步入老龄化，其中有65%的老年人患有内科疾病，所以老龄化问题和老年麻醉问题一直是各大医院深入研究的热点问题。接下来让我们在“古麻今醉网”平台《醉翁之艺》栏目进行本次学术交流。

病例讲解

病例题目：

《尿源性脓毒血症引发的围术期低氧》

患者资料：

患者：女性， 73岁 ，身高 150cm ，体重50kg

因“体检发现右肾结石半年”入院。

现病史 :

术前1月已行“右PCNL术”，术后右侧腰部酸胀，无恶心，无呕吐，无尿痛症状，无畏寒发热术后。

CT:右肾多发结石;右输尿管内支架为行进一步处理右肾结石拟再次手术。

既往史 :

高血压病史20年，规律使用尼群地平，控制可入院诊断:右肾鹿角型结石。

拟行

右侧输尿管镜下钬激光碎石术+右侧输尿管软镜碎石术+双J管更换术；

预防术后尿源性感染，术前一日予“头孢他啶+环丙沙星”。

麻醉手术过程

13:20 入室

无胸闷、咳嗽、不适

心电监护仪:心率80bpm，血压 185/95mmHg /指脉氧饱和度96%(未吸氧)；

常规开放外周静脉通路、左桡动脉穿刺置管动脉血气PO276mmHg，PCO236.6mmHg

13:32截石位下开始行右侧输尿管软镜碎石 

14:02 手术开始约30分钟后 

气道压力升至19mmHg，通气模式改压力控制，设置压力为15mmHg，潮气量390ml/次。

14:02 手术开始约40分钟后 

潮气量降至300ml，降至91%，HR持续>100bpm，考虑喉罩移位可能，追加顺阿2mg，重新调整喉罩位置，保持压力控制不变，潮气量维持330ml，氧饱和度升至93%，持续约10分钟后，脉氧逐渐下降88%，提高氧浓度至80%

15:00 手术结束，病人恢复部分自主呼吸，已有体动及吞咽动 作，为避免人机对抗，改手动纯氧辅助呼吸至呼吸完全恢复，氧饱和度维持88%-92%，意识恢复欠佳。

15:23 

查动脉血气:PH 7.137，PO290mmHg，PCO252.5mmHg

Hct24%，Hb83，K+3.0mmol/L，BE-11.3

静脉甲强龙80mg，并行气管插管，予纯氧下SIMV模式辅助通气，机械通气至意识完全恢复，血压、心律平稳后，转入PACU继续机械通气。

16:03 

入PACU，体温37.1℃，HR95bpm，BP150/60mmHg，氧饱和度78%(50%O2)-95%(100%O2)，尿量1500ml，查体双肺听诊无明显干湿罗音；床边胸片“两肺散在渗出，两肺门影增浓;心影增大;心功能不全待排”。

16:04 

动脉血气:PH 7.304，PO２67mmHg，PCO２42.5mmHg 

Hct27%，Hb90，K+2.7mmol/L，BE-5.7予氢化可的松100mg，补充K+

17:11 

复查动脉血气:PH 7.300，PO２61mmHg 

PCO241.6mmHg；Hct31%，Hb104，K+3.5mmol/L， BE-6.4

与泌尿外科医生沟通后，带管转入ICU做进一步诊治

入ICU后诊断

１.右侧肾结石伴有积水和感染感染性休克

２.右侧输尿管内支架 

３.高血压I级，中危

４.冠状动脉粥样硬化性心脏病? 

５.心功能不全? 

予机械通气、抗感染、脏器支持、化痰，雾化、补液及补充营养、强心升压等治疗

术后ICU动脉血气

术后ICU血常规、凝血、BNP

影像学检查

１.术后第二日胸部CT:未见明显异常，两侧胸腔积液伴两肺下下叶膨胀不全；

２.术后第四日床边胸片:左肺散在渗出，左侧胸腔积液，左侧膈面抬高；

３.术后第七日，神志清楚、生命体征平稳，拔除气管导管鼻导管吸氧脉氧100%，转入普通病。

麻醉管理分析

１.患者术前无严重心肺基础疾病，诱导前氧合正常；

２.无明显诱因出现持续的轻-中度低氧血症，提高氧浓度改变机械通气模式、加深肌松、液体治疗等常规方法后仍无法有效改善；

３.围术期低氧血症与麻醉因素、患者因素和手术因素相关；

４.本病例突发低氧血症的原因应该主要是与手术相关的弥散功能障碍；

常规泌尿系统碎石手术为何会发展成为影响肺泡血-氧交换的因素?

尿源性脓毒血症

称为尿脓毒病(Urosepsis)，指由泌尿生殖道感染引起的全身炎症反应所导致的脓毒血症和脓毒症休克泌尿系统的侵入性操作是造成院内尿源性脓毒血症常见的因素，易迅速发展为脓毒症休克，造成术中及术后顽固性的低氧，危及生命。

麻醉管理分析

普通的泌尿系统感染可因全身或局部的危险因素影响迅速发展成由尿路感染引起的脓毒血症即尿脓毒血症、尿脓毒病或尿源性脓毒血症；

尿路结石、尿路梗阻和尿路内镜手术是其重要的危险因素；

尿脓毒血症可表现为全身炎症反应、器官功能障碍、持续性低血压及组织缺氧是泌尿外科疾病中常见的急危重症；

泌尿系统感染是仅次于肺部感染、腹部感染的第三大脓毒血症感染来源；

9%-31%的脓毒症来源于泌尿系统及生殖道感染。

与其他感染来源引起的脓毒症相比，尿源性脓毒血症的预后相对较好，但其住院患者死亡率高达17.9%-27.8%

第一阶段

全身炎症反应综合征

第一阶段诊断标准：

①体温>3８.６℃或<36℃

②心率>90次/min

③呼吸频率>19次/min或PaCO２<32 mmHg(<4.3 kPa)

④白细胞计数>12x109/L或<4x100/L或未成熟细胞>10%

第二阶段

脓毒血症( sepsis)

感染导致的炎症反应进一步扩大或加重而出现威胁生命的器官功能障碍，如呼吸频率≥20次/min、意识改变、收缩压≤100 mmHg

第三阶段

感染性休克(septic shock)

在脓毒血症的基础上合并严重的循环、细胞、代谢紊乱，表现为动脉血压需在药物维持下才能达到65 mmHg，血清乳酸水平>2mmol/L或18mg/dL，有效血容量减少、组织器官灌注异常。

麻醉管理分析

输尿管软镜碎石术尿源性脓毒血症发生的机制输尿管软镜术中加压注水时，肾盂内压力不断升高，大量微生物及毒素通过破损的泌尿系统黏膜在注水压的压力下进入循环系统，微生物释放大量内外毒素；

在麻醉等因素影响下，机体免疫功能下降，细菌以及内外毒素不能快速有效清除，便很容易迅速发展为尿源性脓毒症，进一步导致感染性休克发生；

主要依据患者术前身体条件、结石病史及手术方式等因素进行围手术期评估。

１.老年、有糖尿病病史及免疫抑制患者(如接受器官移植、接受癌症化疗或皮质激素治疗以及获得性免疫缺陷综合征患者更有可能发生尿源性脓毒症)；

２.女性(皮肾镜碎石术后发生尿源性脓毒症的独立危险因素)；

３.复杂性结石、感染性结石、结石的大小、位置，结石合并梗阻或积水；

４.手术时间越长，术中高灌注压，微通道及多通道可能导致术后发热、SIRS或感染性休克的风险越高；

其他危险因素:术前尿培养阳性、术前未放置双J管、术前存在基础疾病如心肺功能不全(冠心病、高血压病、肺心病、肺气肿)、糖尿病、肝肾功能不全等。

尿源性脓毒症的治疗策略

１.支持治疗(稳定血压)

２.早期抗生素治疗

３.控制或消除易感因素

４.脓毒症的辅助治疗

小结

尿源性脓毒血症

１.围术期低氧血症是麻醉围术期中较为常见和紧急的并发症，必须及时发现，对症对因治疗；

２.麻醉过程中会因麻醉的作用影响掩盖许多术中发生的并发症的症状，尤其是早期症状和不典型的症状；

３.发现和判断麻醉手术中并发症的发生是对临床麻醉医师提出的巨大挑战；

在本病例中，内镜操作造成了尿源性脓毒血症的发生，并快速出现以肺功能损伤造成的低氧血症，常规对症支持治疗无法缓解持续性的低氧状态，如未能早期及时积极抗感染治疗必将造成严重后果。

讨论环节

许红娇医师：患者术前无较严重心肺基础疾病，生命体征氧合指标均为正常，却在围术期发生了高度怀疑尿原性脓毒血症引起的低氧，之后的检验中显示患者发生了呼吸系统、心功能、凝血功能等多系统的功能障碍，经过院方积极治疗后好转，并在术后7天离开ICU，转入普通病房。有请各位教授对该病例讨论。

邓萌教授：该病例涉及两大知识要点：（１）对脓毒血症导致患者病理生理改变的了解；（２）术中发生低氧血症，对其原因需要做鉴别诊断。首先对于脓毒血症的定义，它是机体对感染的反应失调，损伤了自身组织，属于感染和器官衰竭并存。对于低氧血症，我考虑由以下因素引起：（１）患者肺部本身的原因；（２）由于心脏相关的问题引起；（３）尿原性的脓毒血症，对呼吸系统的损害。对于此病例，我也有以下几点疑问：（１）患者术中无侧卧和搬动体位，喉罩移位如何判定和排除的？（２）在心脏方面患者的液体出入量，术中的血压的变化，病史中未有显示，能否加以补充？（３）我注意到了血球压积的变化，是麻醉管理引起，还是手术引起？是否造成了患者心功能和肺部的变化？这些疑问中需要张弩医师补充一些患者诊治过程中的资料信息。

张弩医师：邓教授讲的非常正确，由于这已经是去年的病例了，时间太久很难追溯，今后遇到这种情况，我们会从邓教授讲的方向收集更多的病史，做鉴别诊断。

严佳教授：在泌尿科手术中发生此类状况，需要我们警惕。在碎石的过程中有很多的细菌会被突然释放，血行性传播，导致患者感染。如果是感染性休克，患者常会发生体温变化，低血压等临床表现。请问该患者有没有这些体征？有没有使用血管活性药物？在碎石过程中有无注意到台上有输尿管的破损？这些问题想请张医生补充。

张弩医师：关于喉罩是否在位，我们在术中没有使用纤支镜或其他可视设备进行定位，这一点我们做的不到位。当时呼吸监测提示气道增高，二氧化碳的波形有切迹，因此我们怀疑是自主呼吸恢复后造成了呼吸机抵抗引起的喉罩位移，在给药并进一步调整好位置后，气道压力和二氧化碳波形恢复正常，我想这也是证明喉罩移位的证据之一。患者在出现问题后循环监测的数据需要我们进行补充，血压无明显变化。

方浩教授：患者属于泌尿系统出现结石，在术中出现低氧的表现，有以下两点原因：(1)麻醉管理不当，导致气道压力上升，喉罩移位。最佳的方案为打药重新放置喉罩。(2)患者出现感染，胸片上显示双侧有胸腔积液。

邓萌教授：一般的软镜下结石手术比较快，截石位的患者我们通常行LMA管理，对于并不合并基础疾病的患者，由于手术时间较短，我们也不行有创动脉穿刺。我们可以看到这例患者是应该是在发生低氧血症的问题后穿的动脉并行血气分析，但我们看到，第一个血气分析提示PH值很低，但是PaCO2并没有特别高，不至于使得PH值降到7,1，这个具体的数据显示不完整，希望张医师能够补充相关数据。

方浩教授：在泌尿外科的手术适应症方面，PCNL针对大结石，软镜手术针对小结石，复杂的结石需要分期手术完成。该患者在术中出现低氧血症后，采集到的血气分析提示PH值只有7.1，这是需要及时纠正的，严重的代谢性酸中毒对血流动力学整体的影响较大。刚才邓教授提出的需要完善血气分析的问题非常客观，我们碰到这些问题应该及时纠正。

患者细菌感染从无到有的过程，引起的感染的主要原因是泌尿外科手术时间长，在术中用的冲洗液的压力大，并且室温下没有加热的冲洗液会带走大量的热量，造成了部分细菌入血、感染扩散、酸中毒等诸多表现。在患者用不用抗生素这一点上，我院认为使用抗生素是最佳方案。经过此例病例的警醒，我们的麻醉管理需要改进，以及及时提醒外科手术医生，共同预防或应对可能出现的问题。

许红娇医师：如果在我们的临床工作中发生了表现非常经典的尿源性脓毒血症患者，作为主管麻醉医生，我们需要去做哪些方面的治疗和哪些注意事项？

方浩教授：(1)对于任何外科手术，我们一定要了解在围术期可能发生的并发症和后果，有的放矢的针对这些情况进行处理，重要的就是对症处理。(2)我们要用鉴别诊断的方法做排除，在排除麻醉因素后应及时提醒外科医生，并逐一找到问题出现的原因。其中对症治疗包括维持患者血流供血稳定，维持内环境的稳定，关注血气、电解质、血压的变化，同时加强补液，具体问题做具体分析，严重时需要用更高级别的抗生素，同时应将患者送至 ICU进一步观察治疗。

在线答疑

０１、本次的手术是否是因为结石复发？

张弩医师：并不是，因为结石比较复杂，在一期处理积液后，二期为患者进行碎石手术。

0２、患者一个月前做完PCNL手术后，出现了右侧的腰部酸胀，是什么原因引起的？

许红娇医师：我猜测患者第一次术后可能就存在局部的感染灶，或结石未清理完成？

0３、过敏性休克和脓毒症休克的鉴别诊断，应该怎样去鉴别？在放置喉罩时，气道管理换成气管插管以后，患者的气道压变化是怎样的？

严佳教授：我们在麻醉过程中遇到的过敏性休克，从经验来看遇到比较多的是由于以下因素引起：（１）抗菌素；（２）橡胶手套；（３）肌松药。存在三个因素的患者发生过敏性休克的可能性会增加。如果要鉴别过敏性休克，需要观察患者身上有无皮疹，支气管部位有无痉挛的鸣音，气道压力有无明显变化等症状来判断。

0４、患者他会不会只是因为单纯的冲洗液进去而导致的肺水肿？属于肺水肿的表现吗？

邓萌教授：肺水肿的表现需要临床医生结合临床变现、体检和麻醉管理等去综合判断，具体情况具体分析。虽然水中毒更多的常体现在经尿道前列腺的手术中，但软镜手术也不能完全排除。结合本次病例患者的结石是鹿角形的特别大，且患者本身术前就有腰部的酸胀疼痛，伴随术中可能发生的静脉的破坏、炎症的扩散，这些情况是都有可能发生的。经过对本次病例的分析，仅排除了补液过多造成的心衰的可能性。所以线上同道提出的患者因为单纯的冲洗液入血而导致的肺水肿的可能性同样有。

会议总结

方浩教授：结石病作为一种常见多发病，近年来各大医院泌尿外科经皮肾镜，输尿管肾镜等技术的发展，几乎所有的尿路结石病已经不再需要传统开放性的手术方式进行，但手术创伤的减少和带来的风险不成正比，如老年病例合并基础疾病可能成为产生尿源性的脓毒血症的诱发因素，带来严重的后果，这是值得临床麻醉医生去研究和解决的。      

许红娇医师：非常感谢方教授的总结，也感谢各位教授针对病例的精彩点评和在线答疑，感谢张医师带来精彩的病例分享。

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