你是我的眼：从一例B-ALL病例看数字诊疗对血液肿瘤的诊断价值

近年来，多学科诊疗（MDT）在破解血液肿瘤诊治难题的过程中发挥着越来越重要的作用。与此同时，二代测序技术（NGS）、分子多组学分析等数字化肿瘤诊疗手段不断发展，进一步赋能多学科的专家们集思广益，推动精准诊断，优化治疗决策，从而更好地提升了患者的生存获益。

在近期召开的血液病数字诊疗专委会第一届学术交流会议中，大会执行主席、高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院李智慧主任分享了一例急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）患者在MDT团队通力合作下的诊治过程，让我们跟随李智慧主任的视角，一起探究数字诊疗对血液肿瘤的诊疗价值。

病例回顾

患者，男，20岁，外院诊断为B-ALL。2016年于外院行同胞相合（姐供弟，HLA 10/10，血型A供A）异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）；2017年10月（移植后1年）复查骨髓流式阳性，先后予鼠源CD19、CD22 CAR-T治疗后MRD转阴。2019年的10月（移植后近3年）发现左脚底出现一无痛性结节，外院PET-CT提示多发髓外浸润（图1）。

图1:外院足部PET-CT

2020年3月患者收入我院，入院后完善病理和流式（图2）检查，进一步明确了足底白血病细胞髓外浸润的诊断。

图2:我院流式提示幼稚B淋巴细胞表达CD19、CD22

在诊断的有力指导下，我们先后予CD22单抗、人源性CD19 CAR-T治疗后，患者髓外病灶部分缓解。2022年5月，我们为患者进行了二次移植——单倍型（母供子，HLA 5/10，血型A供A）allo-HSCT，移植后患者白血病及髓外病变均获得完全缓解。

二次移植后获完全缓解半年后突发高热、血氧饱和度下降是为何？

2020年11月（二次移植后6个月），患者因不明原因的发热、干咳、胸闷、憋气再次收入我院。

入院后查体：体温39.8℃，双肺未闻及干湿性啰音，不吸氧状态下血氧饱和度最低90%，血、痰真菌培养结果为阴性。结合胸部CT（图3），初步诊断为肺炎。

图3:入我院当天胸部CT

给予经验性抗细菌、真菌药物治疗后，患者体温未见下降。当时正值新冠疫情高发阶段，我们不免拉响了心中的“警报”——会是病毒感染吗？如果是病毒感染，又会是哪一类病毒呢？

我们请来我院感染影像客座专家——首都医科大学附属北京佑安医院李宏军教授会诊。北京佑安医院是北京市指定可以收治新冠肺炎患者的两家医院中的其中之一，李教授对于新冠病毒肺炎的判断有着非常丰富的经验。经李教授会诊后考虑患者胸部CT改变与新冠肺炎患者的肺部病变特点有一定的相似性。我们立刻采集了患者的咽拭子送检，经宏基因组二代测序（mNGS）检测确认为人类冠状病毒（HCoV）-NL63病毒性肺炎。

在快速明确患者病原学结果后，我们停用了抗细真菌治疗药物，将治疗方案更换为针对性强的抗病毒治疗和激素联合丙球的冲击治疗，患者的体温很快恢复至正常，随访CT显示肺部病灶也逐渐吸收（图4）。

图4:抗病毒治疗后随访CT

2022年3月（二次移植后1年10个月），患者复查足部病变完全消失（图5），疾病呈持续完全缓解状态。

图5:足部PET-CT随访

文献回顾：HCoV-NL63病毒性肺炎

HCoV-NL63是一种 RNA 病毒。根据文献报道，免疫力正常的人群发生呼吸道感染，HCoV-NL63的检出率大约为0.42%~16.5%。

在免疫力正常的人群中，HCoV-NL63常常仅引起轻度的呼吸道感染，但对于免疫缺陷人群而言，HCoV-NL63能够引起严重的呼吸道感染、甚至呼吸衰竭危及生命。

《美国科学院院报》杂志发表的一篇文章指出，IFIH1是免疫缺陷相关的遗传易感基因，其突变引起的功能缺失会引起原发性免疫缺陷，表现为对常见呼吸道RNA病毒的极度敏感。

本病例中的患者为何会感染HCoV-NL63呢？我们通过遗传易感基因的检测找到了可能的答案。该患者携带的遗传易感基因中的二类基因变异包括IFIH1基因变异，从而引起了患者的免疫功能失调。而患者二次移植的供者——其母亲正是IFIH1基因变异的杂合携带者。

诊疗感悟

该病例的成功救治体现了MDT的优势，核医学、影像学、呼吸科、病原微生物、分子诊断学等多学科专家共同助力诊断，为临床的精准治疗提供了更多的关键信息，有助于更快速地为患者做出更合理的治疗决策。

当前，数字化诊疗已成为血液肿瘤学领域备受关注的热点话题和发展方向。在数字化诊疗的有力加持下，多学科专家跨越学科之界，打破专业壁垒，能够更好地推进血液肿瘤的整合诊断与分层治疗。展望未来，如何更好地实现精准诊疗？如何使血液肿瘤患者进一步从数字化诊疗中获益？都是亟待我们深入探索的重要方向。

专家介绍

李智慧

高博医学（血液病）北京研究中心 北京高博博仁医院

血液二科（移植技术）三病区，副主任医师，首都医科大学医学博士

中国医药生物技术协会医药生物技术临床应用专业委员会委员

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员

全国肿瘤营养学会儿童肿瘤营养学会委员

中国研究型医院学会感染与炎症放射学专业委员会委员

北京癌症防治学会造血干细胞移植专业委员会委员

在Bone Marrow Transplant，Leukemia & lymphoma,Journal of Pediatric Hematology/Oncology，Medicine等杂志发表数篇SCI文章。

数次在美国血液年会ASH，欧洲血液年会EHA，欧洲骨髓移植年会EBMT，亚太骨髓移植年会APBMT等国际血液学大会上发言及壁报交流。

编辑 | yueli

审核 | 李智慧

排版 | luping

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