国家发布，全国医保飞检新动作

▍来源 ： 赛柏蓝 

▍ 作者：牧之 遥望

01 医保飞检管理办法再次公开征求意见

11月24日，国家医保局发布关于《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法（征求意见稿）》（原文见文末）再次公开征求意见的公告，意见反馈截止时间为2022年12月23日。

相关人士对赛柏蓝表示，如果到了截止时间没有更多反馈意见，预计后续将进入正式发布和执行阶段。

国家医保局成立以来，飞检作为医保基金监管的一种重要手段，在维护人民群众的“救命钱”方面发挥了重要作用。

今年7月，国家医保局发布通知，将联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局开展2022年医保基金飞行检查。

据悉，这是国家医保局开展飞行检查近四年以来，第一次公开发布飞检通知，也是第一次以文件形式正式披露飞检的工作重点与各项要求。

随全国医保飞检通知同时发布的还有《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《工作方案》）明确指出，本轮检查时间范围为自2020年1月1日以来的医保基金使用情况，即追溯过去两年半的“两定”医药机构医保基金使用违法违规行为。

根据《工作方案》，针对定点医疗机构检查包括：基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。

同时，在此前的医保飞检中，血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域的医保基金违法违规使用情况较多，血透中的虚构医疗服务、过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药、超医保基金支付范围使用等行为，与高值医用耗材的不合理使用药械、违规采购、未按要求采购和使用集采产品等行为，也将进入国家医保飞检的重点范围之列。

根据国家医保局历年发布的《全国医疗保障事业发展统计公报》，2019年~2021年，医保飞检共查出涉嫌违法违规资金分别为22.32亿元、5.4亿元以及5.58亿元。国家医保局统计数据显示，截至2021年，国家医保飞检已进行了160余次，这还不包括省内组织进行的飞检组次。

如果《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式执行，国家医保局开展飞检工作的依据将更加充分。

相关人士告诉赛柏蓝，相比于2019年7月国家医保局印发的《医疗保障基金监管飞行检查规程》，未来正式执行的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》细则更多、效力更强，可以更有效地支撑之后的医保基金飞检工作。

他表示，上述文件基本确定，目前主要是执行公开征询意见的流程，为期一个月。等到在医保局和司法部网站均征求完意见后，才算是正式走完这一流程，继而进入正式执行阶段。

02 医保飞检全国推进

截至目前，今年已有21个省份完成飞检。

相关人士告诉赛柏蓝，此前在开展相关飞检工作时，总会有医疗机构表示对于自己被抽中以及具体检查领域的不理解。

他表示，国家医保局飞检的医院往往是地方检查起来有难度的机构。所以涉及的医疗机构一般等级较高，问题也比较典型。也正因如此，才能实现查一地就在一地形成敲山震虎的效果。

以去年为例，《2021年医疗保障事业发展统计快报》显示，全年共检查定点医药机构70.8万家，处理违法违规机构41.4万家，共追回医保资金234.18亿元，组织开展飞行检查30组次，实际检查29个省份的定点医疗机构68家、医保经办机构30家，查出涉嫌违法违规资金5.58亿元，对整个医疗机构产生了极强的震慑作用。

上述人士猜测，不久后医保局可能还会发布有关飞行检查的通知，具体的飞检工作安排也会进一步优化。

长期以来，医药卫生领域存在私自采购、开单提成、过度使用、商业统方等违规违法行为，官方对医疗机构的检查也是倒逼药企在进院和推广环节更加规范，挤压带金销售等不合规行为。

在此次全国范围的飞检中，违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品均在检查的范围内。由此可见，医保飞检虽然是查医院，但是与医药产业息息相关，对大处方、乱用药的检查也是倒逼药企在进院和推广环节更加规范，对于带金销售等不合规行为也有相当的挤压作用。

此外，值得注意的是，今年的飞检行动加强了数据分析。结合检查重点，提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展前期筛查分析。随着改革不断深入，未来的医保监管将朝着智能化、专业化方向发展。

附：《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法（征求意见稿）》原文

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