【爱儿小醉】新生儿气管插管期间经鼻高流量给氧治疗

上海儿童医学中心福建医院（福建省儿童医院）

前言：   新生儿功能残气量低，代谢率高，行气管插管时通常因氧饱和度降低而中止插管。反复插管可致其脑室出血及气道损伤，因此采取干预措施以提高新生儿安全、快速的插管成功率尤为关键。 经鼻高流量氧疗（以下简称高流量氧疗）是一种简单的呼吸支持技术，通过鼻导管输送湿化加温的气体。作用机制包括产生持续正压、减少鼻咽部死腔通气以及心源性振荡（在心动周期中通过胸腔内压力变化促进气体交换）。

在儿童及成人患者中，鼻腔高流量氧疗可推迟接受全身麻醉插管期间出现低氧合的时间，而在新生儿气管插管时常需要进行不止一次的尝试，并发低氧血症也很常见，该方法能否提高操作者在新生儿首次插管的成功率目前尚未明了。 

本文给大家介绍2022年5月，发表于《The New England Journal of Medicine》杂志的题为“Nasal high-flow therapy during neonatal endotracheal intubation”的文章，作者Kate等人根据纳入、排除标准，招募了2018年11月至2021年4月期间在墨尔本皇家妇女医院与莫纳什儿童医院行经口气管插管的209名新生儿，分析插管前给予不同干预措施对插管时间、插管次数及严重不良事件发生率等的影响，为提高新生儿对缺氧的耐受性提供借鉴。

研究方法： 分为高流量氧疗组和标准处理组，采用区组随机化，并根据试验中心、校正胎龄(≤28或>28周）以及插管前用药与否进行分层。两组患儿气管插管前吸入氧浓度相同，首次插管成功且生命征稳定（生命征不稳定定义为外周血氧饱和度较插管前基线水平下降>20%绝对值或心率<100bpm）作为研究的主要观察指标。将两组的主要结局指标进行意向性治疗分析，观察高流量氧疗对新生儿首次经口气管插管成功率的影响。 

研究结果： 最终202名新生儿的251次插管（高流量氧疗组124次，标准处理组127次）被纳入意向性治疗分析。矫正胎龄(PMA)平均值为27.9周，平均体重为920克。高流量氧疗组插管成功62次（50.0%），标准处理组插管成功40次（31.5%）（校正RD=17.6%，95%CI=6.0-29.2），1名新生儿获益所需的插管次数为6次（95%CI=4-17）。无论插管期间生命征是否稳定，高流量氧疗组插管成功率为68.5%，标准护理组为54.3%（校正风险差(adjusted risk difference, ARD)=15.8%，95%CI=4.3-27.3）。 高流量氧疗可延迟出现低氧合的时间，从而延长新生儿全麻期间呼吸暂停的安全窗时间，。首次插管期间高流量氧疗组氧饱和度中位数为93.5%；标准处理组为88.5%，中位数差异为5.0%（95%CI=1.1-8.9）。高流量氧疗组出现低氧合时间的平均值（44.3s）比标准处理组（35.5s）长，平均值差异为8.8s（95%CI=0.2-17.4）。 

两组插管次数的中位数、首次插管与后续尝试插管时间、插管误入食管的概率以及插管中发生严重不良事件的概率相似。在亚组分析中发现无论矫正胎龄大小或插管前用药与否，两组的主要结局结果相似。缺乏临床经验的医生首次插管成功率低，且完成插管所需时间更长。根据操作者经验水平进行的亚组分析结果表明，无经验者进行插管时，高流量给氧疗组的优势更大，首次插管成功且生命征平稳的概率与经验丰富者相似。 

由于观察指标较多，作者选择更具综合性的指标作为主要结果，反映了插管首次成功（以避免医疗并发症）和维持新生儿生命征平稳的重要性。与标准处理组相比，使用经鼻高流量给氧的插管成功率更高，且操作时间没有延长，这一结论与先前关于儿童（5名小于6个月的婴儿）高流量给氧的随机试验结果一致。 由于鼻导管对鼻翼会产生压力，以及连接鼻导管可能会额外增加两组插管时间上的差异，因此没有进行空白操作。

同时，由于治疗的特殊性，该研究并非双盲设计。为了减少偏倚，已制定了插管成功的客观标准，并通过独立审查员审查插管视频。本研究随机分配插管试验而非患儿，不同的预给药方案或两次插管的间隔时间超过1周被视为独立事件。敏感性分析表明，调整患儿重复随机事件后，主要结局指标的结果是一致的。

结论： 在新生儿经口行气管插管期间，高流量氧疗提高了首次插管的成功率，且插管期间生命征稳定。  

“爱儿小醉”点评

目前，支持在新生儿插管期间进行高流量氧治疗的数据较少。这项随机临床对照试验，以评估新生儿气管插管时的高流量治疗是否能提高首次插管成功的可能性，而不至于造成婴儿生理上的不稳定。   尽管近年来新生儿机械通气逐渐减少，但对于肺部发育不成熟与生命征不稳、有潜在的肺部疾病的新生儿往往仍然需要紧急插管。新生儿耐受缺氧的时间窗窄，鲜有干预措施能增加新生儿插管的成功率。即便模拟培训可提升操作者的插管技术与信心，但无法为提高插管成功率提供有力保障。高流量氧疗通过产生持续正压、改善鼻咽部死腔通气以及心源性振荡延长了安全呼吸窗；可用于预计困难插管（解剖因素）、无法行气管插管（上气道手术）或耐受缺氧时间较短（共用气道）的患者。目前的试验表明，与对照组相比，在新生儿气管插管中运用该技术不延长插管时间，可维持生命征稳定且提高首次插管的成功率。这一干预措施高效、简单，与不良事件无关，对缺乏临床经验的操作者大有裨益。   该实验的结果给广大临床工作者可以带来一定的启示，不失为新生儿气管插管前的一种有效的供氧措施；经验不足的操作者进行插管时，高流量氧治疗的带来的益处更大。   

关键词：高流量氧疗（Nasal high-flow therapy），新生儿（Neonatal）, 气管插管（Endotracheal intubation）     

编译 束楠楠   审校 顾洪斌  

原始文献：Hodgson, Kate A et al. Nasal high-flow therapy during neonatal endotracheal intubation. The New England journal of medicine.2022;386(17):1627-1637. doi:10.1056/NEJMoa2116735  

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