从资源共享看县域医疗发展机遇

以百姓健康为第一使命            

“改革”作为近40年来使用频率极高的词语，其概念已逐渐由虚转实，成为当代中国最鲜明的特色。

从1978年我国医疗卫生体制第一轮改革开始，到1985年首轮医改正式启动，再到2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，标志着我国正式迈入医改新纪元，医改之路已从“摸着石头过河”到逐步通畅，将战略目标转为减轻居民就医费用负担，缓解“看病难、看病贵”的难题。

自“十三五”的开局之年起，《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》再次为医改注入新的活力。2019年5月，国家卫生健康委、国家中医药局印发了《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》和相关指导方案，将县域医疗卫生服务能力提升、医保基金有效利用、居民医药费用负担合理控制、有序就医格局基本形成作为县域医共体建设的工作目标。

在公立医院改革方面，通过深化“三医联动”医改模式，我国已向公立医院高质量发展阶段迈进，全力推动紧密型县域医共体建设。围绕建设责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体，            紧密型县域医共体的提出彻底改变了县域医疗卫生系统的结构，让名义上联合，实际存在竞争关系的上下级机构实现体制重塑，以人、财、物统一为内核，朝着以人民群众的健康为中心的目标发展。          

“‘千县工程’加上医共体就是县级医院高质量发展的本质，医共体离不开‘千县工程’的带动，‘千县工程’也离不开医共体的支撑。只有‘千县工程’能够聚焦重点专科能力的提升，实现患者回流，而医共体能够协调利益机制，让回流患者带来持续的利益机制。”在近日召开的“2022年第四届中国健康县域大会暨新时期县域医院综合能力提升高峰论坛”上，国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员、卫生服务体系研究部副主任黄二丹这样评价“千县工程”与县域医共体的建设意义。

如今，由于受经济、地理环境、人口等方面的影响，县医院发展已进入平台期，“一刀切”的方案已无法适应全国县医院的发展现状。通过县域医共体的建设模式，基层医疗机构的体制问题虽得到了解决，但核心医疗服务能力该如何提升？怎样针对县医院的职能定位找出一条适合自己的发展思路？

“县域医疗机构的服务不是为了追求公共卫生的考核绩效，而是要实现老百姓不生病、少生病，生病尽量在社区，住院尽量在周边。”因而，紧密型医共体转变了以往医疗体制的内核，结合医保制度改革为配套政策，施行“总额预付、结余留用、合理超支分担”制度，让以经济利益为核心考量转变为以人民健康为核心考量，从而推动医疗体系由以治疗为核心向以预防为核心的转变。

为整体提升县域服务能力，各级医院应当转变固有的等待病人来院就医的思路，紧抓前端的疾病预防工作，让老百姓不生病、生小病、大病早发现、就诊在基层，提升县域医疗服务能力，从而降低县域病人的外转率，把病人留在基层，才能实现医保资金结余留用，让有限的资金更好地服务区域内的老百姓，实现“用有限的资金满足百姓的基本医疗需求”这一核心目标。

二十大报告中提出，“把保障人民健康放在优先发展的战略位置，完善人民健康促进政策。”“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，坚持预防为主，加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力。深化以公益性为导向的公立医院改革，规范民营医院发展。发展壮大医疗卫生队伍，把工作重点放在农村和社区。”

紧密型县域医共体与“千县工程”相辅相成，共同构建了新时代县域医疗机构高质量发展的基本雏形，为二十大报告中的健康理念铺设了具化、可实现的路径。黄二丹在“第四届中国健康县域大会”上强调，做好这两项重点工作，县医院自然就能落实国考成绩，实现县域内的分级诊疗。

以20大中心为能力提升抓手              

医共体离不开“千县工程”的带动，只有“千县工程”能够聚焦重点专科能力的提升，帮助县域实现患者回流。同时，“千县工程”也离不开医共体的支撑，因为医共体能够协调利益机制，让患者不仅为医院带来业务收入，还能让回流变得可持续。

“‘千县工程’起到的是承前启后的作用，其中重点打造的20大中心绝不仅仅是科室的建设，更是系统的协调和资源的整合，是承接头部医院优质资源扩容下沉的中心。”因此，在搭建紧密型县域医共体的过程中，让系统协同能力与服务能力共同提升，相辅相成，才能打通一条县医院高质量发展的路径。

“如果政府政策保障不到位，医院落实不到位，其发展之路依然会很难持续。”2023年，全国各地的医共体建设将全面推开，其中也会伴随着对医保总额支付细则的进一步明确。他公开表示，“如果不考虑这一背景，建设20大中心便退回到了建设20个科室的阶段，会失去‘千县工程’的开展意义。”

对于县域医疗机构而言，政策的落实需要有内在的业务能力提升来支撑，上下一体，以整体综合服务能力来承接当地老百姓的健康需求。从建设标准的角度出发，“千县工程”为县级医院提供了一个相对清晰的尺度，为各个县域提供方向，予以监督，起到了基础的定位作用。

当前，我国已有少部分地区病人外转率控制在90%以内，然而建设的目标不应停留在“紧密”这一形式，而应以20大中心为抓手，切实提高内部服务能力，提升医护待遇，从而留住优秀医护人才，进一步留住更多外转患者，让医院的运转进入良性循环。             20大中心数量虽多，但系统性极强。            

从前的急诊急救中心更加强调纵向的急救网络，但由于存在时效性问题，因而只有在县域内解决才能真正发挥好救治的作用。肿瘤防治、慢病管理两大中心是县级医院最希望回流下沉的患者重点集中的科室，为了支撑其发展，还须同步建立微创介入、重症监护、麻醉疼痛诊疗三大中心，通过临床服务中心的建设，县医院便有机会通过模式的创新走上不一样的专科发展道路，来填补县医院的专科短板。医共体高质量管理五大中心应以建设县域信息管理中心为基础，从单个医院的信息科出发，打通县域医共体内县乡村一体化机制，将单一的信息科升级为连接县人民医院、县中医院、县妇保院，以及乡镇卫生院多学科的紧密协同通道。

县医院的发展路径是朝向县域一体化的，从完善医院单个科室向打造整个紧密型医共体全面铺开，最终辐射到整个县域。为落实这一思路，县域医疗资源共享中心将医学检验、医学影像、心电诊断、病理、消毒供应五方面的能力覆盖到县域内所有医疗机构，并且全面提升基层辅助科室能力的同时，也让从上到下所有医疗机构达到检验检查消毒供应能力同质化，以服务于其他三类中心，积攒相应的临床经验。

“资源共享真正的关键点就是要在信息打通的基础上实现合理的利益分配，这直接关系到县域医共体运转效率的高低。”黄二丹在“第四届中国健康县域大会”公开表示，如何构建县域医疗机构之间的利益共同体，是县域一体化过程中面临的难点，虽然乡镇卫生院得到了患者资源，但如果不能与上级机构形成联动，便依然无法打通县域整体的发展路径。只有解决下转问题，不同等级医疗机构之间形成一体化的医疗服务，才能实现高质量的发展。

他在会上指出，县域医共体应通过内部上下级医院的紧密协作，快速建立起检验中心、影像中心等能够支撑临床技术的关键环节，鼓励乡镇卫生院开展更多、更规范的临床检查检验，实现专业能力和诊断质量的提升。

与此同时，提升县级医院的服务能力离不开政府财政的支持，共享模式的应用可以一定程度缓解财政投入的压力，为排名较为落后的县域带来与当地百姓健康需求相符的医疗资源。这样便可以帮助基层医疗机构在系统协同整合的大背景下拥有更大的发挥空间，能够通过少投入、多收益、强专业而获益更大。

设备档次不低，高端设备攀比购买是县级人民医院与中医院的普遍情况，与之不匹配的是高端设备的高端作用和价值发挥有限。而医疗资源共享中心倡导的是设备共享、人员共享、数据共享，减少重复投入和资源浪费，并且充分发挥县域上下级医疗机构各自的优势，最终实现效益共享。

资金有限，但患者的需求无限，作为资源协同共享中心，医学影像、医学检验等中心的建设都存在基础成本高，边际成本低的特点。在“第四届中国健康县域大会”上黄二丹公开表示，此类中心非常适合大规模的推进，可以在信息化背景下，以人工智能的应用提高操作效率，避免设备重复投入、重复检查，以及人员冗杂和技术水平不均。

想要以有限的政府资金投入来实现医疗需求建设最大化，在现有人员规划的基础上实现更合理的人员分配和分级化的职能构成，县医院便可采用资源共享模式，通过其对质量管控、人员监督等方面的投入，填补县域内医疗救治能力以及资源整合能力的短板，大幅提高运转效率。这恰恰反映了共享机制所带来的优势。

以共享促共赢              

县人民医院病人多但场地面积不够，中医院场地面积足够但病人少，而妇幼保健院的病人相对更少，这一现象在许多地区并不少见。

据国家卫健委发布的《关于2019年县级医院服务能力评估情况的通报》显示，对全国1837家县级综合医院的服务能力进行第三方评估后，有83.7%的医院达到医疗服务能力基本标准要求，其中，581家医院被评为优秀，占比约达1/3。然而，评级不合格的医院大多集中在当时的贫困地区，县域医疗发展不平衡不充分的问题仍然存在。

“基于共享中心建设，很多医疗机构在县乡间开展了医疗资源整合和资源共享的紧密合作。”黄二丹在“第四届中国健康县域大会”上指出，县乡之间真正的关键节点是利益的分配机制，在系统协调整合的大背景下，资源共享中心可以有更大的发挥空间。医学影像、医学检验、心电诊断皆是平台科室，是支撑肿瘤防治等临床科室的关键技术，需要高水平、高质量的配合。

通过互联网链接技术，分科创建共享资源池，将几家医院的影像、检验医生以及设备、数据集中到池中，让这一池中的资源供辖区内所有医疗机构所用，以级别来分派不同的职能，实现各级的有序发展和有限资源最大化利用。

这一模式有效地将下级机构闲置的医疗设备有效利用起来，将上级机构的人力及医疗资源下沉。其中并不需要大规模的资金投入，便可实现覆盖辖区面积最大化，根据不同医院的临床需求和发展方向，分布式放置医疗设备，实现设备共享、人员共享、数据共享、效益共享，把同质化的服务能力从上向下延伸到乡镇卫生院的层级，有效确保影像、检验、消毒供应质量的统一性，实现区域医疗数据互联互通，检查结果全县互认，推动区域医疗健康服务水平全面提升。

共享型的医疗中心可以通过购买第三方服务等方式协同建设，保证其运行效率和指标，以实现向下辐射乡镇卫生院和村卫生室，提升基层医疗服务能力，向上与高水平省市级医院远程医疗系统对接，打通优质医疗资源输送通道的建设目标。

浙江省一家县医院院长表示，目前医院已在医学检验、消毒供应两大中心与第三方机构建立了合作关系，随着大规模核酸采样的需要，检验科室的工作量也大幅增加，中心的建立可以最大化保障百姓的检查检验需求。湖北省一医务科主任表示，尽管目前在共享中心没有与独立机构搭建相关共营模式，但未来也对消毒供应中心的合作持积极态度。

新冠疫情的出现导致县域医疗所担负的压力极大，许多医院在抗击疫情的同时，已没有额外资金来投入建设与三级医院相匹配的资源。在相关医疗设备、人员短缺的情况下，急诊急救、临床服务中心的建设任务同样难以完成。在此困境中，资源共享中心可以从一定程度上分担医院的成本压力，集中化管理，提供更强的资源调配能力以及质控能力。

依照国家对于影像中心的设置要求以及医院对于诊断检查的需求，第三方实验室可以在区域内提供影像设备的“填平补齐”，并根据不同区域，不同医疗机构的诊断科室特色进行个性化搭配。百姓不必改变原来的就医习惯，看完病即可就近检查；各个医疗机构通过购买服务等方式与影像中心合作，获得的收益和服务效果更佳；影像专业团队能力得到了提升，能更好地为县域人民服务。

以病理中心为例，借助信息化平台、远程会诊等形式，第三方实验室能够为关联医院提供人员培训、技术和诊断专家支持的云平台，为区域病理工作站带来顶尖技术与专家团队，规范建设与质量控制，再由工作站指导相关关联医院的取材、制片等工作。

既减少了政府投入，优化卫生资源配置，又减少了社会医疗费用，提升了基层医疗机构的诊疗技术水平，共享中心的建设与渗透和服务能力的提升是一体化的。             无论对政府、医院还是老百姓，共享中心的建设都带来了利益的共享，实现了多方共赢。            

曾经，人们一说到场地设置于医疗机构内的第三方县域医疗共享中心，常见的疑惑就是：这不就是“院中院”“承包科室”？实际上，二者存在明显的区别，“院中院”和“承包科室”存在利用公立医院招牌行非法赚钱之实，特点在于行政主管部门和医院对其均无法正常监管。而第三方县域医疗共享中心拥有属地主管部门审批的独立的医疗机构执业许可证，所有单据上均注明其独立称谓而不是场地所在医疗机构名称。并且，作为专科医疗机构，三方县域医疗共享中心独立承担医疗责任，接受购买其服务的医疗机构和卫生上级主管部门的双重监督和领导。

共享中心在院内开设的便捷性以及促进相关科室质量、效率的提升也是许多医院考量的重点。在内蒙古一医务科科长看来，医院更容易接受第三方县域医疗共享中心购买服务，“优秀的第三方医疗机构能够在不干扰医院正常诊疗秩序，不影响医院声誉的同时，弥补科室建设的不足，对于基层医院、千县工程建设有很大裨益。”

对于距离北上广等医疗发达、医院密集的城市不远的县域医疗机构，技术能力覆盖不到的患者基本都转诊到了各大三甲医院。他表示，医院通过向第三方专业机构合作购买服务，借助第三方力量提升医院专业能力和临床水平，对于基层群众和医疗机构而言都是利大于弊的。

紧密型县域医共体使得曾经的医疗机构相互竞争的格局正经历全面改变，与“千县工程”建设的结合，让县医院能够从体系的角度明确自身的功能定位，为居民提供整合型的健康服务。只有拥有强兵利器才能够打得更远，只有提高了服务能力，医院才能够把更多的病人留在县域。保证质量，提高效率，减少县域内的短时间的负债和资金投入，通过商业模式的运转将其变成一盘好棋，是政府、医院、百姓共赢的好事。

黄二丹在“第四届中国健康县域大会”上强调，一家好的县医院应利用紧密型医共体的政策，与乡镇卫生院、社区中心、诊所、村医、连锁药店等机构和个人形成健康管理网络。针对百姓外流病种较为集中的专科，可以与其他县级医院，与社会办医紧密协作，探索专病专科更高层次的发展，形成良好的互动、共生、协同的生态。

责任编辑：程然

审核：王军

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