【醉智汇第二十四期·精粹】赵楠医师《气道优先——口腔颌面外科手术麻醉的特点》

气道优先——口腔颌面外科手术麻醉的特点

01、困难气道

定义( ASA 2022 )

困难气道是指接受过临床麻醉培训的医师在临床中遇到的已预料的或未预料的气道管理困难或失败的情况，包括但不限于以下一种或多种情况。

(1) 面罩通气困难；

(2) 喉镜暴露困难；

(3) 气管插管困难或失败；

(4) 声门上工具通气困难；

(5) 通气不足；

(6) 气管拔管困难或失败；

(7) 有创气道建立困难或失败；

ASA2022 指南的更新内容

(1) 术前评估新增了误吸风险的评估、超声测量和3D打印技术；

(2) 清醒插管适应证；

(3) 更新了困难气道处理策略；

(4) 经鼻高流量给氧；

(5) 反复强调寻求帮助；

(6) 明确限制气管插管或声门上工具放置的次数；

(7) 颈前急救技术；

(8) ECMO；

(9) 确认气管导管位置；

(10) 困难气道的拔管；

02、困难气道的评估

评估范围

(1) 面部体征评估：

张口度、下颌活动度、头颈部活动度、突出的上切牙、胡须和上唇咬合测试；

(2) 体表解剖标志的测量包括:

Mallampati评分和改良Mallampati评分、

甲颏间距、

胸骨到颏骨间距、

上下切牙间距；

(3) 颈围、颈围与甲颏间距之比、身高与甲颏间距之比、颏舌间距；

(4) 利用超声测量皮肤到舌骨的距离、舌头体积以及皮肤到会厌的距离；

(5) 对预料的困难气道的其他评估还包括:床旁内镜检查、喉镜或支气管镜检查、3D打印技术等。

困难气道评估的全面性与特殊性

困难气道发生部位

(1) 声门上

口腔或鼻腔:牙齿问题,张口受限,颌骨发育,出血咽腔或喉腔:咽组织肥大、咽腔狭窄、咽部新生物；

术后瘢痕至声门移位、出血等。

(2) 声门下

气管内:瘢痕挛至狭窄、气道肿瘤；

气管外:邻近肿瘤压迫。

患者生理

(1) 饱胃；

(2) 功能残气量/耗氧量，脓毒症；

(3) 血流动力学不稳定，休克状态；

(4) 分钟通气量，代谢的代偿(呼酸)；

(5) 意识障碍，无法配合清醒插管；

(6) 放化疗。

超声

优点:

即刻、无创、安全、便携应用

1、寻找定位环甲膜

2、引导喉上神经阻滞 

3、定位经皮气管造口

4、确定气管导管位置

5、评估胃

6、评估肺

术前评估新增了误吸风险的评估。

清醒插管

适应证:

1、误吸高风险患者

2、患者存在面罩或声门上工具通气困难;

3、患者无法耐受短暂呼吸暂停和缺氧;

4、预见建立紧急有创气道困难的患者

03、困难气道的准备

问题和假设（评分2分）

(1) 建议困难气道车应该配备以下工具:呼吸球囊、吸痰管及吸引设备、各种型号的面罩、口咽和鼻咽通气道、喉镜片和喉镜柄、气管导管、探条、管芯、紧急有创气道工具、声门上工具、润滑剂、鼻导管和吸氧面罩、可视喉镜、监护仪、麻醉诱导和维持的药物、抢救药物、插管钳、可用于插管的支气管软镜、牙垫、喷射通气设备、各种型号的气管交换导管、呼气末二氧化碳监测仪、困难气道处理步骤或流程图、去雾剂等。

(2) 对于已预料的困难气道，确保有擅长气道管理的人员在场，能立即协助并提供帮助。正确摆放患者的体位，全程吸氧，吸氧可通过鼻导管、面罩或声门上工具给氧，并进行常规监测。

04、常用的插管工具

1.McCoy喉镜

前端可调节,改善声门暴露问题,前端上抬70度.(必备,简单实用,不用培训)

2.探条(bougie)

(必备,简单实用,不用培训)

3.光棒

禁忌证:气道肿瘤,息肉,上呼吸损伤、异物、感染(价格不贵,但需反复培训)

4.视频喉镜

5.可视气管导管(TVT TM)

6.插管型喉罩

7.纤维/电子插管镜----------插管软镜

05、气道管理前的决策

制定已预料困难气道的处理计划

1.清醒插管

2.清醒插管困难,可以通气

3.不能插管,不能通气

4.建立紧急有创气道困难 ---ECMO

06、清醒气道管理

07、全麻诱导后困难气道管理

08、早寻求帮助

寻求帮助的时机

术前访视、麻醉前、麻醉诱导后、插管时； 

寻求帮助的对象

上级：经验 

主任：心态 

同级/下级医生其他科室医生等

高流量给氧/窒息氧合技术

原理:

湍流

心源性震荡 Halden效应

禁忌证:气道完全梗阻

优化:

最佳给氧流量心源性震荡幅度

不同人群生理效应的变化

呼吸暂停后通气

试验条件:ASAI-II，在全麻下接受较

短的喉外科手术成年患者。

呼吸暂停后THRIVE 30min:流量40-

70L/min，FiO2:100%;

监测指标:SpO2及动脉血气变化情况。

困难气道管理常备手段

麻醉诱导期；

插管失败后；

声门上通气失败到气管切开通气建立之间产科患者拔管困难患者；

面罩通气困难儿童禁用于完全上呼吸道梗阻

颈前急救技术

环甲膜切开术

09、困难气道拔管

1.预先制定拔管及后续管理策略；

2.评估患者拔管前准备情况；

3.资深人员在场；

4.合适的时间地点；

5.评估短期使用气道交换导管和声门上气道设备作为快速再插管引导的可行性；

6.评估气管切开的风险和收益；

7.评估麻醉下/清醒拔管的风险和收益；

8.拔管后对通气影响的临床因素。

10、未预见困难气道的处理

困难气道的特征:

一项包括188064例患者的队列研究中,总共有3391例气管插管困难和857例面罩通气困难,证实了插管困难和面置通气困难是罕见事件:在3391例气管插管困难案例中,3154例(93%)属于非预见性.在857例面罩通气困难中,808例(94%)属于非预见性。

病例

张某某,男，59岁，身高174cm,体重70kg,因“右下腹痛1天”入院。

诊断:

急性胆囊炎,拟行腹腔镜下胆囊切除术

术前凝血，胸片，心电图正常

麻醉术前访视未见特殊情况,通过张口度,仰头试验,改良麦式,咬上唇都是正常

常规麻醉诱导,肌松起效后,放入喉镜.…….

处理：

优化插管体位

预给氧

预先充分去氮给氧后病人窒息时间在健康人群中可以从1-2min延长至8min，窒息氧合技术使病人窒息时间延长至17min,SPO2>90

充分肌松

1.不使用肌松药可增加插管难度

2.不使用肌松药可使喉镜暴露困难风险增加

3.增加患者上呼吸道不适或损伤

优化:

充分的肌松；

罗库溴铵是首选肌松药舒更葡糖钠可以逆转。

11、困难气道处理的体会

1.术前的评估很重要,目前没有完全识别困难气道的万全之法,当不能判定可否面罩通气的情况下，应该判定为不能通气；

2.早寻求帮助；

3.选择自己最有把握的气道管理工具,推荐可视化气道工具；

4.氧合/通气>插管；

5.人为及非技术因素,减少或消除可能影响气道管理中的不确定性因素。

讨论环节

王惠军教授：对于困难气道，每个麻醉医生都有自身的理念和应对方法。但是需要特别注意两类患者（1）术前未识别到患者困难气道；（2）术中人为造成困难气道的患者。面对第一类患者，医院需要加强术前对患者呼吸道的判断，术前访视，将气道放在第一位。对有可疑症状的患者进行二次评估，包括患者面罩通气，给患者少量对呼吸抑制作用比较小的药物，扣上面罩后加压给氧或患者配合度较高，可以直接通过面罩进行测试。使用显示镜通过患者鼻腔查看咽喉部位是否异常。面对患者苏醒异常时，我们可以再次尝试气管插管，或做紧急气管切开，这种情况下我建议给患者足够的肌松，靠加压通气给氧气，即使给进去不多也能救命。面对肥胖患者，需要采用半仰卧位改善呼吸机做功。面对本场病例面罩起雾，最好的方法就是对患者负责，及时呼叫帮忙。面对头颈部患有肿瘤放疗的患者，需要我们特别重视，最大的风险就是咽喉部水肿，因此要及时查看患者喉管部位的情况。

江春秀教授：困难气道的管理一直是麻醉科的热点问题和难点问题，也是具有挑战性的工作。赵楠医生的专题讲座内容详实全面，重点突出，关键的环节的处理做了重点提示，收获较大。本次讲座的有以下亮点：（1）提出了气道优化的理念，如优化评估、优化气道工具、优化氧、优化体位，优化用药、优化团队意识、进行全方位的评估，整合现有的观念和技术，最大限度的保证气道安全，这一理念非常好。（2）在气道评估工具方面，如超声的应用，大多数麻醉科已有使用，可以减少对患者的再次伤害。（3）对氧合的优化，预冲氧和自吸氧合技术极大的延长了无氧时间窗。我们需要建立观念，对所有的插管患者，我们都要做好预冲氧，为突发紧急情况预留时间。我院遇到类似病例，一例4岁小儿扁桃体术前评估时，在清醒状态下无任何问题，术中进展顺利，但在拔管时出现很明显的三合症，出现给氧困难的问题后及时送至儿科医院，诊断结果为喉软骨病，以我也想请教一下王教授，术前就这一类患者该如何进行评估和处理？

王惠军教授：感谢江教授提出这个问题，喉软骨病我院也有接诊，术前可以通过喉鸣判断。对于术前评估正常的小儿患者，一般都会建议先去儿科和喉科会诊，多科室连合进行术前评估。

江春秀教授：经过该病例后，针对隐蔽性较强的小儿患者，我们会建议其父母拍一段患者入睡后的视频，来观察其反应。王教授介绍的的几种方法也很好，值得我们借鉴学习。

王惠军教授：憋醒这一表现能够判断患者有气道梗阻的可能性。遇到此类患者，需要进行清醒状态下的评估和睡眠状态的评估。

郁葱教授：感谢两位教授的互动交流，让我们学到很多知识。还有一个问题需要问江教授，基层医院的麻醉科在没有气道车时，您有更好的建议和替代方法吗？

江春秀教授：其实最基本的工具如：口咽通气道，喉罩，交换道管，可视喉镜……等基层医院都可以做到，重要的是相关细节的优化，如气道、用药、患者体位、氧合技术、各科室协同评估处理等，基层医院往这方面发展同样可以处理问题。

李勇教授：在为患者插管时，主刀医生一定要在患者旁边，在麻醉医生插管之前，先去感知患者的甲状软骨气管所在的位置，为后续插管及手术做准备。特别是头颈部放疗过的患者，在术后拔管上也需要特别注意，建议这类患者在术后可以带管直至药物代谢清醒后拔管。

吴雨佳医师：对于困难气道，我院目前使用较多的方法是：快速的可逆的诱导（选择作用时间较短，对肌松影响较小的药物）然后让患者恢复自主呼吸。另外一个方法就是高流量技术用于困难气道或患者患者拔管后的呼吸维持，深镇静或深肌松的患者使用此方法较多，效果也较为理想。对于小儿患者的困难气道，由于本身缺氧耐受时间很短的，加上小儿生理结构的问题，在使用高流量技术时不提倡做全麻手术。

总结

感谢各位教授的经验交流与分享，感谢线上的麻醉同道积极参与互动，本场在线学习交流人数超过6万，感谢“舒医汇&古麻今醉”为我们提供在线学习交流的平台。困难气道和相关工具的运用、医疗决策方案的选择以及围绕困难气道展开的新技术新项目，是我们麻醉医生需要分享和交流的永恒话题，本栏目将会继续收集各位麻醉同道需求，邀请专家在线答疑。 

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