吕青 | 置身事内：华西乳腺（癌）腔镜手术的开创与发展创新

置身事内：华西乳腺（癌）腔镜手术的开创与发展创新

吕青. 置身事内：华西乳腺（癌）腔镜手术的开创与发展创新. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(11): 1405-1414. doi: 10.7507/1007-9424.202210082

摘  要

腔镜技术是现代外科技术重要的发展方向之一。由于器官的生理结构限制，与腹腔镜、胸腔镜外科的发展相比，乳腺腔镜技术的发展总体迟缓。腔镜技术的微入路创伤、远距离操作特征，尤其契合乳腺（癌）手术渴望器官表面无痕及完美重塑的需求，但是此时良好的腔镜视野的建立和维持、大而重的腺体的腔镜下暴露、骨性胸廓坡度的阻挡、常规腔镜器械难以完成的“翻山越岭”的远距离操作、体积大质地韧的腺体需完整取出等等，都成为乳腺（癌）腔镜手术的“拦路虎”。通过对腔镜先驱者们经验的借鉴和研思，华西腔镜团队历时五载，开辟了腋窝单入路非溶脂自制低价单孔操作平台的乳腺（癌）腔镜手术路径。原创“逆序法”、“华西1、2、 3号”接力孔等乳腺腔镜操作范式，逐一扫清了前述“拦路虎”，大大降低了乳腺（癌）腔镜手术的技术门槛和操作难度，为我国乳腺腔镜技术的蓬勃发展贡献了华西智慧。笔者根据近20年实施腔镜手术的经验，分享了个人对乳腺腔镜技术细节特点的观察和思考。

腔镜技术无疑是20～21世纪外科技术再次辉煌的重要领域之一。由于其微入路创伤、远距离操作、放大性解剖等优势，结合先进器械的发明应用，使得其近几十年来在妇科、腹部外科、胸部外科等多个专业领域的落地应用迅猛而广泛，手术已经几乎可以涉及腹部大部分空腔和实体脏器，以及肺部、纵隔等器官和部位[1-5]。我们在乳腺疾病手术治疗的同时非常渴望器官外形无痕地保留和重建，否则在治疗生理疾病的同时，带给患者的是难以治愈的心理创伤和情感障碍，对标来看，腔镜技术当仁不让的是目前最能满足此需求的外科技术。然而，从1992年澳大利亚Kompatscher[6]首先将腔镜技术用于取出乳房整形后挛缩的假体、开创了腔镜技术应用于乳腺外科的先河以来，腔镜/腔镜辅助下腋窝淋巴结清扫、乳腺切除、乳腺肿瘤切除、乳房重建、背阔肌皮瓣切取乳房重建等手术逐渐开展[7-11]，但手术的效率和普及程度一直差强人意，总体乳腺腔镜技术发展的脚步仍是蹒跚滞重，较长期地处于“阳春白雪”的状态，无论在国内、国外都没能获得广泛的推广和接受，其中很重要的原因就在于乳房这个器官的解剖特征：实体无腔、体大质重、骨结构阻碍等，陡增了腔镜技术的难度，使腔镜技术的优势难以实现。但是近两年来，随着乳腺腔镜技术方法的创新，以及首都医科大学附属北京友谊医院、四川大学华西医院等多地腔镜手术团队的大力推广，我国各地乳腺外科同道对腔镜手术的学习和开展热情高涨，乳腺腔镜手术大有普及之势，这其中华西腔镜团队在乳腺腔镜技术上的创新起到了明显的推动作用，在此就四川大学华西医院腔镜技术寻路、起步、坚守、创新和蜕变的历程温  故和知新。

1  历史回顾

1.1    腔镜外科100多年的发展史

目前一般把腔镜外科分为了三个阶段：诊断腹腔镜时代、手术腹腔镜时代、现代腹腔镜时代。在这100多年的发展历程中值得记住的人和事太多，无法一一细数。1901 年德国外科医生Kelling[12]将空气注入狗的腹腔，用膀胱镜通过腹壁插入狗腹腔进行观察，并称其为“体腔镜检查”，自此开启了人类腔镜外科探索和实践的历史，我们一般把1901－1933年的第一阶段称为诊断腹腔镜时代[13-14]。第二阶段是从普通外科医生Fervers于1933 年首次报道腹腔镜下烧灼法松解腹腔内粘连手术开始，到1987 年，被称为手术腹腔镜时代[15-16]。在这一时期里德国的Kurt Semm在1952 年发明制造了“冷光源”、柱状石英腹腔镜，1963 年设计了自动气腹机，1978 年发明了Roeder打结法、冲洗装置、腹腔镜手术模拟器等等，并还在1980 年实施了第1例腹腔镜阑尾切除术[17-18]。1985年德国Erich Muhe医生实施了第一台腹腔镜胆囊切除术[19]，腔镜外科手术逐渐进入人们的视野，但是在这个时期腹腔镜手术并未被多数医生所接受。随着科技的发展，电子内窥镜与电视/显示器相结合，给腹腔镜手术方式带来了革命性的变化，1987 年法国里昂Mouret[20]完成第1例电视腹腔镜胆囊切除术，腔镜外科进入了现代腹腔镜时代。腔镜手术技术迅速在全球广泛传播，成为了最具活力的外科技术领域。我国第1例电视腹腔镜胆囊切除术在1991年由云南曲靖市第二人民医院荀祖武医生完成[21]，四川大学华西医院则是在1992 年底由彭其芳教授带领程南生教授和笔者开始了第1例腹腔镜胆囊切除手术。

1.2    乳腺腔镜手术历史

尽管腔镜技术在全球外科领域开展得如火如荼，但是，由于乳房为实质性器官，没有天然腔隙，在腔镜手术方面不具备先天优势，所以起步较晚：也就是在腹腔镜手术已经在全球广泛开展的1992 年，澳大利亚Kompatscher[6]才首次尝试用腔镜技术取出挛缩的乳房假体；2年后美国Friedlander等[22]首先开始把乳腺腔镜技术应用于乳腺疾病的治疗，随后法国、日本、德国、中国台湾等医生相继开展了腔镜下保乳、乳腺切除、腋窝淋巴结手术以及背阔肌皮瓣乳房重建手术等[10, 23-26]，但是总体来说，乳腺腔镜手术仍然没有成为乳腺手术的主流术式而广泛开展。

在中国，1997 年由上海交通大学医学院附属瑞金医院的郑民华教授[27]首先报道了溶脂法腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术；2001 年首都医科大学附属复兴医院骆成玉教授团队[28-31]开展了乳腔镜乳腺良性肿瘤切除和溶脂法乳腔镜腋窝淋巴结清扫术，随后相继开展了乳腔镜下前哨淋巴结活检、乳腺癌保留乳头乳晕的皮下腺体切除（NSM）、内乳淋巴结清扫、NSM+即刻假体/联合生物补片乳房重建等多种腔镜乳腺手术，并于2004年起定期举办全国乳腺腔镜技术培训班，为乳腔镜技术在我国的早期推广做出了不小的贡献。几乎同期，2003年起重庆陆军军医大学西南医院姜军教授团队[32-37]也相继开展了腔镜下乳腺癌根治性手术、即刻假体/背阔肌/带蒂大网膜乳房重建或成型术、乳腺良性疾病等16 种腔镜手术，并且进行了一系列相关的临床和基础研究，用长达15年的随访证明了在选择合适的乳腺癌患者中，腔镜手术的疗效和安全性均有保障[38]。而首都医科大学附属北京友谊医院屈翔教授、王子函教授团队[39-40]在溶脂法单孔乳腺腔镜手术临床技术的深化、系统化和人才培训交流方面做  出了卓越的贡献。

1.3    华西乳腺腔镜技术路线图的由来

1.3.1   学习　

2004年笔者参加了骆成玉教授团队举办的全国乳腔镜技术培训班，观摩学习了溶脂法腔镜技术在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中的应用，希望为华西乳腺腔镜的起步寻找切入点。随着时间的推移，溶脂法乳腺腔镜手术涉猎的范围越来越广，溶脂法腔镜技术在乳腺手术中的优势也越来越清晰：皮下溶脂吸脂后可以较容易地构建腔镜操作空间，而且溶脂技术掌握相对容易；溶脂后降低了乳腺腔镜下最难掌握好的一个解剖层面—皮下脂肪层游离的难度，可以使腔镜的学习曲线更短，也可能降低电刀对皮肤层的热损伤；而且溶脂后乳腺周围的环韧带可以比较清晰地看到，使乳腺切除范围更恰当，如果选择了恰当的植入物，重建的乳房外形更自然完美（比如说避免乳房下皱襞的下移、内侧假体与胸壁的桥接更柔顺等）。那为什么华西乳腺腔镜团队没有随大流选择溶脂法手术，而是坚定地走了腋窝单入路非溶脂这一条看似更难  的乳腺腔镜技术路径呢？

1.3.2   考量　

首先从纯技术层面思考：溶脂吸脂过程可能导致腋窝脂肪组织内部分淋巴结吸走，从而可能导致部分肿瘤信息的丢失；吸脂破坏淋巴管网，对于确定腋窝淋巴结转移的患者可能在安全性方面不是最适合的；吸脂后再切除的过程与肿瘤外科整块切除和清扫的原则似乎相悖；对于熟练的乳腺外科医生，腋窝一个5 cm的小切口即可实施整块、解剖结构清晰的腋窝淋巴结清扫，相较于腔镜清扫的术野更干净，显得溶脂法腔镜腋窝淋巴结清扫的优势不是太明显；溶脂法乳腺腔镜手术适合的病例范围有一定局限，比如：较浅在的乳腺癌皮下脂肪溶脂存在肿瘤学安全性的问题；皮下脂肪匮乏的患者溶脂吸脂优势不明显，对于多数脂肪很少的乳房后间隙，溶脂法也难显优势；虽然溶脂技术学习不困难，但是仍需医生从头学习溶脂吸脂技术。

同时，四川大学华西医院地处西部欠发达地区，在 “家国情怀，平民情感” 文化的熏陶下，我们在进行任何一个技术之前还得从患者的角度来考虑：溶脂和吸脂部分费用属于乳腺癌手术和乳房重建手术之外增加的手术费用，而且费用不菲，数倍于乳腺癌手术治疗的费用，再加上乳房假体的费用，对于地处西部的经济欠发达地区，可能会让多数患者追求美和生活质量的脚步止步于相对高昂的费用。但是，腔镜技术的远距离操作和入路创伤小的特点，无疑又是特别适合对外观无痕非常渴求的乳腺手术的需要，那么除了溶脂法这种主流的乳腺腔镜建腔方法外，早期也有学者采用悬吊法建腔进行非溶脂的乳腺手术，只是悬吊法建立的腔隙没有气体产生的腔隙均匀、易把控和无死角特点，而且还需要特殊的设备，如果用充气法解决了前述问题，在良好的开放手术和腔镜操作基础之上，笔者相信在乳腺腔镜手术中复制、甚至超过开放手术的技术手感，是一件非常值得尝试和有希望实现的事情。

1.3.3   确定目标　

至此，笔者逐渐形成和明确了华西乳腺（特别是乳腺癌）腔镜手术要实现的目标/愿景：第一安全（肿瘤学和并发症）、第二无痕（乳房及暴露区无切口）、第三易学（操作手法接近外科医生熟悉的开放手术、容易上手）、第四易推广（无需增添特殊器材，如单孔腔镜转换器、吸脂设备等），以实现卫生经济学效益的最大化，让患者在  疗效、外形、经济三方面均最大化获益。

1.3.4   确定技术路径　

由于乳腺癌患者几乎均需要进行腋窝淋巴结的分期（前哨淋巴结切除活检）或治疗手术（淋巴结清扫手术），此时，腋窝切口无疑是适用病情最全、最明确能保证质量、最便捷和手术者最熟悉的手术入路，经几厘米的小切口就可以轻松地完成淋巴结手术；其二，腋窝切口可以被下垂的上肢和腋毛良好地遮挡而隐蔽，而且患者自己几乎难以看到；第三，乳腺切除后、尤其是比较丰满的大乳房，切除的腺体能够相对容易地从腋窝几厘米的切口取出，不需要将乳腺腺体裁剪为条状从多孔腔镜手术的小切口取出，并且对于乳腺癌患者整块地取出乳腺组织更能保证肿瘤学安全；第四，腋窝切口适当向乳房游离后，即可解决乳腔镜建腔的问题，一举两得。因此，在充分分析了可行性后，凭借着开放手术和既往腔镜手术的基础， 2017 年春天（4月20日），笔者带领华西腔镜团队开启了腋窝单入路非溶脂、以切口保护套+手术手套自制简易单孔腔镜转换器（图1a）的充气法乳腺  （癌）腔镜手术的临床实践。

2  腋窝单入路乳腺（癌）腔镜手术的难点以及华西解决方案

2.1    腋窝单入路乳腺（癌）腔镜手术的难点

腋窝单入路解决了乳房无痕、切口隐蔽、腋窝手术便捷、开放建腔和腺体取出容易的问题，在我们开展乳腺癌腔镜手术的第一年的6个月内笔者即完成了9例腔镜手术（表1），尽管总体术后效果比较满意（图1b～1p），并于同年9月即被选为上海复旦大学肿瘤医院主办的乳房重建培训班的展示手术病例，但是手术时间明显长于开放手术（表1）。当然，这对于首次开展乳腺腔镜手术的团队，手术流程、步骤尚在摸索中，团队中医护之间、医生之间全程无法默契地配合，术者技术也处于学习初期等意料之中的情形来说，手术时间延长是可以预见的，随着手术技术的不断熟练，手术时间缩短是必然的，剩下最关键的问题就是：解决腋窝单孔乳腺腔镜切除和（或）假体乳房重建的技术卡点，从而全面提升手术效率和质量的问题。

图 1     示自制的简易单孔腔镜转换器及 2017 年部分腋窝单入路非溶脂腔镜乳腺癌根治性手术+即刻乳房重建效果图片

a：自制的简易单孔腔镜转换器；b～d：示一35岁患者行ENSM+SLNB+胸大肌后假体乳房重建术后62 d照片，包括正位（b）、斜位（c）、上抬上臂侧位（d）；e～h：示一29 岁患者行左ENSM+SLNB+左乳头切除+左乳头任意皮瓣“花瓣法”再造+ELDF+左乳即刻重建术后3个月照片，包括术后3个月正位（e）、侧位（f）、背部（g）、重建左乳头的侧位（h）；i～l：示一32岁患者行ENSM+ SLNB+ELDF+背阔肌乳房重建+乳头切除+“花瓣法”乳头再造手术及术后40 d外形照片，分别为：腔镜切取背阔肌脂肪瓣腋窝外部分长 25 cm、宽 14 cm（i），切除乳腺标本重 370 g（j），术后 40 d 乳房正位照片（k），术后 40 d 乳房侧位照片（l）；m～p：示一34岁患者行腔镜辅助双侧ENSM+右ALND+右侧胸大肌后扩张器植入+左侧胸肌后假体乳房重建术前和术后27 d照片，该患者右侧植入350 mL扩张器，左侧植入320 g解剖型假体，手术照片包括术前正位观（见乳房松弛轻度下垂，m）、术前右侧位观（n）、术后27 d正位观（o）和右位观（p）

卡点一：实体乳腺组织往往比较硬韧沉重，在按照传统的开放手术程序由浅入深（皮下脂肪层→ 乳房后间隙→胸大肌后）地开展腔镜操作时，皮下脂肪层游离后，在浅面气压作用下腺体下沉、操作者左手持一个抓钳抬起困难，继而遮挡视野，导致深面乳房后间隙及胸大肌后假体腔游离困难。初期我们对于乳房后间隙游离的解决方案是：浅层游离后，以电钩分别游离乳腺外侧缘、上缘、内侧缘，然后交替抓起腺体两侧缘，向乳腺中心方向逐步游离直到在中央会师，我们命名为“农村包围城市”的游离法。但是，对于拟行胸肌后假体植入乳房重建的患者，当乳腺组织切除后，再拟在腔镜下游离胸大肌深面假体腔时，浅面气体压力使得胸肌无法被单一器械良好地撑起，此时最终多需用深部带灯露钩拉起胸大肌，经腋窝切口比较困难地进行胸大肌后的开放手术方式的游离，医生从明显低于乳房的腋窝切口操作，常常需要蹲式体位，而且显露不佳，效率和质量都无法很好得到保证（图2）。

图 2     示蹲式操作游离胸大肌深面假体腔

卡点二：在从低位的腋窝切口向位于高处的乳房游离时，乳峰和桶状的骨性胸廓就像山一样挡在术者眼前，使得镜下的操作需要“翻山越岭”，乳房内下、下份常常成为视线的盲区和直器械触达困难区域；同时，腔镜和主刀左右手分别所持的抓钳和电钩/电刀，均从同一个腋窝切口平行置入，导致器械互相干扰、遮挡形成“筷子效应”，游离手无法自如地操作；主刀左右手所持器械同向进入，两者之间不能形成适宜和自如的操作角度，导致手术难度陡增、质量不稳定，如果再遇到大而致密的乳腺更是难上加难。

难点三：如果遇到丰满、下垂、皮下脂肪不厚的乳房，行胸肌后假体乳房重建往往需要结合软组织补片，以保证假体表面全部良好地包被，改善术后乳房美观效果。但是，如何从远离乳房的腋窝单切口，将补片服帖地铺入假体腔内，并与胸大肌下  缘缝合，则成为该手术实施的“拦路虎”。

2.2    腋窝单入路乳腺（癌）腔镜手术的华西原创解决方案

经过3 年多的学习，华西首批腔镜团队成员熟悉了腔镜手术的技术操作，同时也在不断思考如何解决上述技术卡点问题，最终在2020年春团队骨干成员杜正贵医生借鉴腋窝小切口腔镜隆乳手术的思路，尝试了从胸大肌深面开始游离的方法，在足够的气体膨张力形成的帐篷效应下，使每一层操作空间都显露充分、视野清晰（图3a～3c），既往由浅入深游离时浅面气体下压导致腺体或胸大肌掀不开、抬不起、显露困难、遮挡视野的问题迎刃而解，笔者将其命名为“逆序法”乳腺腔镜技术[41-42]。

同期，借助乳晕旁增加一个5 mm左右的小孔放入普通手术的长柄电刀，成功地迈过了骨性胸廓和乳峰的阻挡，将“翻山越岭”和“筷子效应”的困难操作模式，改变为主刀左右手所持器械可以按需、轻松地变换操作角度，主刀右手手持开放手术中熟悉的电刀、像腹部腔镜手术那样“居高临下”地操作（图3d），大大降低了手术难度、提升了手术的自如程度和手术质量、缩短了手术时间，辅助孔的接力效应也拓展了手术范围，很好地解决了乳房内下象限这一腋窝入口手术的操作盲区问题，杜正贵医生将其命名为“华西1号孔”[41-42]，同理将腋窝入路腔镜下背阔肌脂肪瓣切取时背部皮肤的接力孔和保乳手术时肿瘤表面皮肤打孔分别命名为“华西2号孔”和“华西3 号孔”[43-45]。

经过反复思考和尝试，杜正贵医生还独创了缝线牵引的“降落伞”法（图3e和3f），解决了经腋窝入路导入补片困难和补片在腔内无法按需铺放及缝合的难题，使得下垂的乳房也可以实施腔镜下胸肌后假体+补片乳房重建，拓展了腋窝入路腔镜乳腺手术的适宜人群（图3g和3h）。

图 3     示“逆序法”乳腺腔镜技术、经“华西1号孔”“居高临下”地操作，以及缝线牵引的“降落伞”法示意图（殷跃軒绘）和术后图片

a：“逆序法”乳腺腔镜技术第一步，腔镜下游离胸大肌深面假体腔，超声刀离断胸肌、处理血管；b：“逆序法”乳腺腔镜技术第二步，在腺体深面以电钩或电刀游离胸大肌筋膜；c：“逆序法”乳腺腔镜技术第三步，电刀沿浅筋膜浅层游离腺体浅面皮瓣，“华西1号孔”接力游离；d：经“华西1号孔”“居高临下”地操作；e、f：缝线牵引“降落伞”法经腋窝切口导入补片后透视图（e）和纵切面示意图（f）；g：中度下垂乳房右胸肌后假体+补片乳房重建术后5个月余外观（病例2）；h：中度下垂乳房右胸肌后假体+补片重建术后2个月外观（病例1）

经过华西腔镜团队4 年多共同地摸索，不放弃、勤思考，不断克服困难、从失败中总结经验教训，确立了今天的腋窝单入路非溶脂“逆序法”乳腺腔镜技术和融入开放手术元素（华西1、2、3号孔）的腔镜手术，在技术掌握熟练后，乳房腔镜手术的流畅性、普适性、美观性、时效性都好于常规开放手术，使腔镜手术的可适用范围几乎等同于开放手术[41-45]，丰富了乳腺腔镜外科领域的技术多样性。

3  华西原创乳腺腔镜技术的开展和推广

经过笔者10多年的观察和思考，带领团队成员坚持不懈地探索积累，实现了技术上的突破，在近两年的国内乳腺腔镜技术领域引人瞩目，从2020 年10 月我们举办第一期“华西腔镜乳房重建培训班”开始（图4），华西腔镜技术的创新迅速得到全国同道的认可和追捧，每年均有20 多家国内各地医院的同道前往笔者所在科室进修学习腔镜技术，“逆序法”乳腺腔镜技术在全国范围内掀起了一股范围广、热情高、行动快的学习和开展乳腺腔镜手术的浪潮，鉴于此笔者和团队骨干成员杜正贵医生也获邀担任了中国抗癌协会乳腺癌专业委员会、中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会《乳腺肿瘤整形与乳房重建专家共识（2022 年版）》中第六章“腔镜乳房手术”的编写工作[46]。

图 4     示第一期华西乳房重建培训班（腔镜，a）和手术转播会场（b）

随着我们首批腔镜团队成员腔镜技术的不断熟练，在2021年科室组织了四川大学华西医院乳腺外科所有主治医师和高年资住院医师进行为期3个月的腔镜技术轮训，同期科内陈洁教授组也探索、成熟了经乳晕单切口悬吊法腔镜下乳腺癌保乳+前哨淋巴结切除活检手术，效果良好（图5），使笔者所在科室出院的乳腺癌患者通过保乳+重建技术保留了乳房的占比从2017 年的16.42%上升至2021 年的33.08%，腔镜手术从2017年的9 台，快速上升至2021 年的393台；2022年开始，四川大学华西医院本部各个医疗组均在常规开展，截至2022 年8月本部乳腺腔镜手术已达402 台，乳腺腔镜技术已成为四川大学华西医院乳腺外科一个重要的标志性技术，深受患者的青睐和同行认可。

图 5     示经乳晕切口悬吊法腔镜乳腺癌保乳+前哨淋巴结活检及开放手术术后效果对比图（陈洁医生提供），腔镜手术的手术程序为，术前通过彩超确定肿瘤的位置和范围；SLNB的示踪采用Tc-99核素和亚甲蓝双示踪法；切口选择方面，若乳腺增强MRI图像提示肿瘤距皮肤近（≤0.5 cm）行肿瘤表面梭形切口，若提示肿瘤距皮肤远（>0.5 cm）则行乳晕旁弧形切口

4  体会、思考和展望

随着非溶脂腔镜手术实践经验的不断积累，越来越多的细节问题需要再思考和客观评价，才能使技术的优势得到充分发挥和利用。

4.1    腔镜乳腺手术需注意的特殊细节

出血、热损伤、缺血坏死、感染、积液、伤口愈合不良、植入物丢失、假体包膜挛缩、波纹征等是腋窝入路腔镜乳腺切除+植入物乳房重建手术常见的不良事件，腔镜手术时由于入口限制、器械有限、气体膨张、长器械操作的灵活性相对受限、基本是主刀一人单打独斗等原因，并发症的发生有其特殊性。由于腔镜下热损伤、积液、感染等报道较多，在此不再赘述，仅就出血和视觉感问题分享个人体会。

4.1.1   出血及止血　

腔镜手术、特别是单孔腔镜手术，腔内可使用的操作器械只有主刀左手所持的钳和右手所持的刀/钩/剪（依据术者的习惯各异），一旦发生隐藏在脂肪中流量较大的血管被切割时，比如内上象限皮肤与腺体间的穿支血管、偶尔在外侧和内下边缘的肋间和胸壁的穿支血管等，由于气体的膨胀作用血管被绷紧变细，致红色的线管状结构不显/不清，出血易呈喷射状快速发生，很容易瞬间致镜头模糊，术者辨清出血点困难，加之主刀左手抓钳的角度未必就在适宜的方向和位置，不能快速到达出血点夹持住，使得止血困难。此时，需要冷静、快速和配合：一是扶镜者需要集中精力、第一时间反应、避开喷射的血流，及时调整方位以保证出血点不在视野中丢失；同时，对面的助手迅速从皮肤外手压出血点控制出血量，给主刀腾出时间清理术野、调换合适的器械后夹闭出血点再止血（一般使用超声刀更稳妥）；如果助手不能及时反应，只能主刀自己在第一时间抽手压住出血点暂时控制出血，然后分配助手角色、按照上述方法实施止血。

游离胸大肌深面时需注意切割层面勿贴近胸壁，以避免一旦切断肋间血管穿支，断端太短甚至缩回深面肋间肌，后面的止血困难或者不可靠，甚至可能增加损伤壁层胸膜的可能。

充气法非溶脂腔镜手术时，各层次的视野中血管都明显少于开放手术，可能这是一种“假象”，实际上是由于所有管腔结构（血管）都被气体张力绷紧变细、血色不显而造成的，而且在张力情况下血管很容易被电刀快速触断，当时在气体压力的作用下可能血管断端暂时不出血，但是，如果术后该处没有足够的压力作用，就可能会增加出血的风险，术者不可掉以轻心，需注意辨认和适当的术中止血。

4.1.2   腔镜视觉的特殊性　

腔镜具有放大效应，可以较清晰地显示血管等解剖结构（图6a），但是，这种放大效应是与距离直接相关的，近距离才有放大效果，而在实际单孔腔镜操作过程中，为了避免镜面模糊和干扰操作者器械，以及保证术者有足够的操作点毗邻空间视野，腔镜往往置于比较远离操作点的区域，如果视野清晰度还不高，细节观察可能并不清晰，需预防不必要的损伤出血；其二，在腔镜视野中，我们看到的画面景深距离感觉是小于我们开放手术肉眼直视下真实的距离感觉的（图6b橙箭所指之处），尤其是在2D腔镜下，如果腔镜术中没有范围边界的标识，很容易过度游离，这一点对于非溶脂法腔镜手术时掌控恰当的游离范围也很重要。

4.2    非溶脂法腔镜技术的局限性

首先，非溶脂法皮下脂肪层游离层次相对溶脂法显得不太清楚，由于患者的乳房结构不同，并不是每一例患者皮下脂肪层内的浅筋膜层都清晰可见，加之腔镜入路无论是腋窝还是侧胸壁，均位于低于乳房的位置，皮下脂肪层游离都处于爬坡状态，要保证游离层面的恰当和平整需要较强的训练，此时溶脂法则显示出了优势。其二，对于乳房周围的环韧带的显示，溶脂法明显优于非溶脂法，术者需要特别注意，勿把乳房周围悬韧带辨认为腺体组织过分切除，因为悬韧带的保留可以使重建的乳房和周围胸壁结构自然桥接、位置自然，但是经过游离手法调整训练和术中结合边界标识方法（画线、助手提示、轮廓染料点状注射标识等），仍然可  以重塑出与周围胸壁结构柔顺契合的乳房外形。

4.3    安全与完美永远在路上

腔镜技术的远距离、微入路优势，带来了多个器官系统手术的变革热潮，尽管已有一些前瞻性和回顾性研究初步显示了腔镜乳腺癌手术联合或不联合即刻乳房重建的肿瘤学安全性疗效[7, 11, 25, 34, 47-49]，无论是非溶脂还是溶脂法腔镜手术，乳房皮下脂肪保留与肿瘤根治安全性之间的问题仍是我们有待考量和证明的重要问题。其二，目前在生物补片和钛网补片加持下，胸肌前假体乳房重建强劲回归，避免了胸肌切断后的运动影响、胸肌挛缩导致的假体移位和放疗后挛缩，但是对于乳房皮下脂肪层较薄的女性（<1～2 cm），补片覆盖的组织厚度、柔软度、手感仍然不理想，而且对于钛网补片患者，如果一旦需要二次手术调整位置时，包膜囊切除困难，还有费用更是让每一例患者和医生却步的重要原因，我们还需要不断研究探索安全的解决胸肌前假体覆盖的软组织厚度问题，还需要探索胸肌前假体重建是否必须要使用软组织补片等问题[50]。另外，当我们的注意力几乎都倾注在乳房美学上面的时候，往往忽略了术后腋窝的形态自然，对于人体美学来说腋窝和乳房是浑然一体的结构，腋窝与乳房曲线之间顺畅的连接是乳房美观不可或缺的部分（图6c和6d）。还有，虽然我们能够越来越趋近完美地重建乳房外形，但是在皮肤感觉和乳房灵动性的重塑方面尚缺良策。

图 6     示腔镜的放大效果，以及术后腋窝的形态

a：腔镜放大下清晰地乳房后间隙血管结构；b：镜下视线感觉仿佛距蓝色切口保护套不远的距离，实际已达乳房下皱襞位置（橙箭）；c：正位见左腋窝副乳区脂肪切除不足，与左乳外上轮廓线连接不柔和（橙箭）；c：斜位见左腋窝副乳区脂肪切除不足，左乳外上边缘脂肪切除过多至乳房与腋窝轮廓线连接不柔和（橙箭）

总之，对于技术来说，利用不当的优势，可能会带来灾难性的后果，我们需要不断熟练技能和总结研判，方能扬长避短；对于技术的局限，我们需要时刻保持清醒和理性，心存敬畏、不懈探索。

重要声明和参考文献略。

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