谈谈管办分开和去行政化

在刚刚结束的一期由“健康国策2050”组织的健康治理系列谈公益课上，我谈了两个问题，现在将提纲编发于此，与大家分享。

1、在推进公立医疗“管办分开”改革之后，全国很多大型城市（如：北京、深圳、成都）都成立了独立于卫健委的医管机构（医管中心、医管局），但本轮改革随后偃旗息鼓，许多独立的医管机构又重新并入卫健委，目前仅剩的独立医管机构——上海申康中心——作为政府出资人履行的公立医院监管职能也被卫健委分权。作为资深医改观察家，您如何看待“管办分开”的波折？有哪些经验教训？

在新医改中，实施包括“管办分开”在内的“政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开”等“四个分开”被认为是医改方案核心破局的关键，也曾经得到高层非同一般的重视，不但直接写进党的十七大报告，而且也写进新医改方案。但无疑最难的还是“管办分开”和“医药分开”。

“管办分开”在于“厘清”卫生行政部门和医院之间关系、权责，在很多地方的实践中，尽管出现过不同的模式但都是在卫生行政部门外单独成立一个医院管理部门。也就是从组织架构上让“卫生行政部门”代表政府办卫生，而让“单独成立的医院管理部门”来管医院。在很多实施“管办分开”改革中，我们发现很多医管机构（医管中心、医管局）都消失了，即使没有“消失”的也被大大弱化。为什么呢？

一是“管办分开”本身不容易，这里面不管是“管”还是“办”都是“政府”的事，也就是管和办同有一个老子，所以在我国“大政府”体制下，谈管办分开实际意义不大；

二是我国的政府是全能政府，啥事都要管，这一理念已经深入人心，因此即使管办分属两个部门，实际上也分不开；

三是一直以来，我们谈“管办分开”总是强调“形式”上分开，实际上“管办分开”重点不在于形式，而在于责任和权利的明确和分开。“分开”的本质在于监管者和医院的责权利划分清楚。基于此，今后要真正实现公立医疗“管办分开”还应该把重点放在推进政府“放管服”改革上，即简政放权、放管结合、优化服务，特别是增强政府“办医”责任，提升政府“管医”能力，更大程度给医院运营管理的自主权，而不在于政府部门的分分合合。这正如海南在“去行政化改革”中提出的：推进公立医院去行政化改革，取消公立医院的行政级别，逐步推行院长职业化和聘任制，全面落实公立医院的经营管理自主权，实行全员聘用管理。

2、对于欠发达地区或偏远农村，许多人认为，应当强化政府的投入责任、监管责任，“去行政化”只适合发达地区与大城市。新冠疫情之后，公立医疗机构发挥防疫举国体制优势，回归公益性，更加需要“再行政化”。您是否认同这一观点？

首先说结果，“不认同”这一观点。这里面实际上反映了人们对“去行政化”的误解。实际上①去行政化与地区贫富没有关系，反而越是穷的地方行政化越浓，表现是政府责任越缺失而对医院的干预越多，反而更需要加快去行政化。②去行政化与发挥举国体制优势、回归公益性并不冲突，也不矛盾。之所以会有这种“认识”主要是一方面很多人对去行政化不理解、有误解或有偏见，另一方面少部分人不愿意放弃手中的“权力”和“利益”，总是抱着啥都想管的观念，但实际上管不了也管不好。

那么什么是去行政化？简单地说，就是淡化行业、职业或某项工作的行政色彩，尽可能地突破行政的束缚，突出行业、职业的主导地位。行政化不仅是一个习惯的问题,行政权力往往还代表真切的利益和话语权。去行政化的精髓，不仅是取消行政级别，更在于规范行政权力，督促权力恪尽职责、恪守边界。公立医院去行政化核心就是建立法人治理结构，实现以病人为中心，让医院更像一个服务患者的服务单位，而不是按照级别来分配资源的衙门。