转载分享 | 徐卫教授：关注不同BTK抑制剂耐药特征及对序贯治疗的影响

近十几年来，随着创新治疗药物不断涌现，淋巴瘤的治疗效果得到了明显提升。利妥昔单抗的出现为弥漫大B和滤泡等B细胞淋巴瘤的治疗带来了里程碑式的改变；BTK抑制剂的使用使得慢性淋巴细胞白血病成为了像高血压、糖尿病一样的慢性疾病。

生存期的大幅延长，令很多患者在面对治疗时关注的问题从“有没有药可以治？”变成了“哪种药疗效好且副作用更小？”“哪种药更适合我？”以及“未来我还有哪些选择？”。为了满足病友们的诉求，启发新的思考，淋巴瘤之家也将在继续秉持以真实数据说话的客观视角上，尝试带来更多新鲜的、多元视角的淋巴瘤新药资讯及研究数据解读。

以下文章是源于“中国医学论坛报今日肿瘤”的一篇不同BTK抑制剂引起的耐药突变对后续治疗影响的研究分析，由江苏省人民医院徐卫教授解读。内容较长，想看结论的病友可以滑到最后直接看专家点评。

共价BTK抑制剂长期使用可能面临耐药挑战，C481是最常见的耐药突变位点

作为划时代药物，BTK抑制剂的出现改变了慢性淋巴细胞白血病（CLL）等多种B细胞肿瘤的治疗格局，使CLL的治疗进入靶向治疗时代。大量的随访研究已经证实了BTK抑制剂给患者带来的长期获益，如伊布替尼治疗初治疗CLL三期Resonate-2研究显示：8年随访，OS 78%，仅13%的患者因疾病进展停药1。无化疗时代下，淋巴瘤已逐渐成为和高血压、糖尿病一样的慢性疾病。但在BTK抑制剂长期使用的过程中，也观察到了部分患者出现耐药的情况。

共价BTK抑制剂，也就是严格意义上的“第一代”BTK抑制剂，包括目前已经上市的伊布替尼、泽布替尼、阿可替尼、奥布替尼。作用机制相同，都是通过与BTK的C481残基结合，阻断ATP结合口袋，抑制BTK酶的活性从而发挥减少恶性B细胞增殖的作用2。在这些BTK抑制剂使用中均发现获得性C481突变产生的耐药3,4,5。研究显示，在疾病进展的CLL患者中，70%患者出现了C481位点的耐药突变，是共价BTK抑制剂治疗中最常见的耐药位点6。

Figure 1.BTK的C481残基是所有共价BTK抑制剂如伊布替尼，泽布替尼，阿可替尼，替拉鲁替尼结合位点

Figure 2.BTK基因中已知耐药相关突变   的位点，其中C481是最常见的突变位点 6CLL

非共价BTK抑制剂能够克服C481突变导致的耐药，成为共价BTK抑制剂耐药后挽救治疗选择

为了解决共价BTK抑制剂导致的耐药，以LOXO-305(Pirtobrutinib)为代表的第二代BTK抑制剂被开发并应用于临床试验，这类BTK抑制剂能够与BTK激酶可逆地结合，被称为非共价BTK抑制剂。

BRUIN研究是一项多中心I/II期临床试验，旨在探究新型非共价、可逆BTK抑制剂（LOXO-305）在B细胞恶性肿瘤中的安全性和早期疗效；截止2021年7月16日，研究共入组618例患者，包括296例CLL/SLL患者、134例套细胞淋巴瘤（MCL）患者以及188例其他B细胞淋巴瘤患者；CLL/SLL患者中261例既往接受过BTK抑制剂治疗7。

Figure 3.BRUIN试验设计及试验终点

在252名可评估疗效的CLL/SLL患者中，ORR为68%，其中2名CR(1%)、137名PR (54%)、32名PR-L(13%)和62名SD(25%)。反应随着时间的推移继续加深，随访12个月或更长时间的ORR上升至73%(88/119);ORR在不同CLL/SLL患者亚组中是一致的7。

Figure 4.LOXO-305治疗既往接受过BTK抑制剂的患者ORR为68%

值得注意的是，LOXO-305在BTK C481突变型和BTK C481野生型CLL/SLL患者中的PFS相似。表明LOXO-305能够克服C481突变导致的耐药，成为共价BTK抑制剂耐药进展后有潜力的挽救治疗手段之一。

Figure 5.携带BTK C481突变的患者与BTK C481突变的患者的PFS无差异

非共价BTK抑制剂可能引起L528W等新的耐药突变

虽然能够克服C481突变产生的耐药，但非共价BTK抑制剂同样也会引起新的耐药突变。在今年2月发表在《新英格兰杂志》的针对LOXO-305耐药机制分析中，研究者对BRUIN实验里使用非共价BTK抑制剂LOXO-305治疗后9例复发/难治的CLL患者的样本进行了基因组分析8。

Figure 6.对使用LOXO-305耐药的患者进行基因测序分析

结果显示在疾病进展后出现C481残基以外的BTK激酶结构域突变，其中Leu528Trp(L528W)是出现频率最高的突变8。

Figure 7.相比于治疗前，在使用LOXO-305后进展的患者中发生了新的BTK激酶突变，突变位点包括V416L,A428D,M437R,T474I和L528W，其中L528W是出现频率最高的突变

为了进一步验证不同突变对于不同药物治疗的影响，研究者开展了体外实验。将不同BTK突变转导到体外TMD8细胞(一种BTK依赖的人源B淋巴瘤细胞系)，然后测试暴露于不同BTK抑制剂的IC50。结果显示，BTK C481S对伊布替尼耐药，但对非共价BTK抑制剂敏感。而相比于野生型和C481突变，具有BTK V416L, M437R, T474I, 和L528W突变的细胞对非共价BTK抑制剂 LOXO-305不敏感8。

Figure 8.体外实验验证不同突变对不同药物的敏感度

综上，该研究证实了LOX0-305能够克服C481突变导致的耐药，但L528W等新的突变又会导致细胞对LOXO-305耐药。

泽布替尼可能引起L528W突变富集，从而导致与非共价BTK抑制剂的交叉耐药

无独有偶，最近的一项研究表明，除了C481位点的突变，共价BTK抑制剂特别是泽布替尼也引起与LOXO-305同样的耐药突变--L528W，从而产生交叉耐药，结果发表于《Blood Advance》 。

作者对2017年至2022年间Peter MacCallum癌症中心转诊的患者进行测序，在发生进展的CLL患者NGS测序的样本中，研究者观察到与伊布替尼相比，泽布替尼治疗患者的激酶死亡的BTK Leu528Trp突变富集(54%[7/13]vs4%[1/24]，p=0.001)，在使用泽布替尼进展的患者中，一半以上都出现了L528W突变9。

Figure 9.在使用泽布替尼进展的患者中，一半以上都出现了L528W突变

结合前述《新英格兰杂志》对LOXO-305耐药分析的报道，研究者推测，由于泽布替尼能够引起与LOXO-305同样的L528W耐药突变, 那么使用泽布替尼耐药的患者很可能与非共价BTK抑制剂产生交叉耐药9。为了证实这一结论，研究者在Peter MacCallum中心找到了2例使用泽布替尼后BTK L528W突变，又在BRUIN研究中接受了LOXO-305治疗的患者。不出意外，他们在接受LOXO-305治疗时表现出临床交叉耐药，在短时时间内出现疾病进展9。 

其中一个患者A同时存在C481和L528W突变，C481突变在LOXO-305治疗后逐渐降低，而L528W逐渐富集，并在23个月后疾病进展。另一名患者B在泽布替尼治疗进展后，癌细胞分数(CCF)100%L528W突变，这名患者在接受LOXO-305治疗后6个月便迅速发生进展，印证了泽布替尼与和LOXO-305存在交叉耐药的推测9。

Figure 10.患者A的疾病进展情况和癌细胞分数变化

L528W突变导致耐药的原因是破坏了BTK抑制剂与结构域的结合，除此之外，L528W突变还会阻止ATP结合激酶，导致激酶活性缺乏(“激酶死亡”)。尽管缺乏激酶活性，在携带这些突变的细胞中观察到了下游磷酸酯酶PLCG2导致BCR通路激活10。也就是说，L528W影响了BTK的功能，同时又影响不了BCR通路的功能，导致所有BTK抑制剂都失效,阻断了通过BCR通路治疗CLL的可能。

Figure 11.L528W突变破坏BTK抑制剂的结合，还会导致激酶死亡

总结

研究已经证实C481是共价BTK抑制剂最主要的耐药位点，正在临床实验中的非共价BTK抑制剂（如LOXO-305）能够克服C481突变导致的耐药，成为共价BTK抑制剂耐药后具有潜力的挽救治疗手段之一。但同时LOXO-305也会引起新的耐药突变，其中最常见的是BTK L528W突变，而近期研究发现共价BTK抑制剂特别是泽布替尼也会引起该位点的突变，并且通过临床案例分析，推测该位点的突变会使泽布替尼与非共价 BTK抑制剂产生交叉耐药。 

CLL的治疗需要关注患者的长期生存获益和全程管理，包括疾病进展后的序贯治疗。如果前序治疗可能导致与二线药物的交叉耐药，减少疾病进展后挽救治疗选择，在一定程度上对于患者的长期生存获益是有影响的。因此与有效性、安全性等其他因素一样，不同BTK抑制剂之间耐药情况也应该成为医生在药物选择时关注的问题。

徐卫教授点评

CLL的治疗需要关注患者的长期生存获益，因此在药物的选择中需要充分考虑排兵布阵和对潜在的序贯治疗的影响。伊布替尼治疗CLL，8年随访仅13%的患者出现PD，对于由于耐药出现进展的患者，后续还可以选择非共价BTK抑制剂如LOXO-305作为挽救治疗，为后续治疗留下更多空间。最近的研究显示泽布替尼其引起L528W突变可能导致与非共价BTK抑制剂交叉耐药，可能减少泽布替尼耐药进展后的挽救治疗选择。因此与有效性、安全性等其他因素一样，不同BTK抑制剂之间耐药情况，及对序贯治疗的影响也应成为医生在药物选择时关注的问题。  

专家介绍

徐卫 教授

南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）

血液科副主任、主任医师、博士生导师

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会副主委，淋巴瘤学组组长

中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会副主任委员

CSCO中国抗淋巴瘤联盟常委

中国老年医学学会血液学分会常委

中国女医师协会血液专业委员会常委

中国老年肿瘤学会淋巴血液肿瘤专业委员会常委

中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员

中国病理生理学会实验血液学专业委员会委员

中国医师协会整合医学医师分会整合血液病学专业委员会委员兼秘书

江苏省医学会血液学会副主任委员

江苏省医师协会血液病医师分会副会长

江苏省研究型医院协会淋巴瘤专业委员会主任委委员

江苏省抗淋巴瘤联盟主任委员

江苏省抗癌协会血液肿瘤专业委员会副主任委员

江苏省抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委

南京市血液学会副主任委员

《中华血液学杂志》、《中国实验血液学杂志》、《国际输血及血液学杂志》、《白血病∙淋巴瘤》和《BLOOD中文版》等杂志编委   

参考文献

1.Paul M Barr, et al.Blood Adv. 2022 Apr 4

2.Targeting BTK in CLL: Beyond Ibrutinib, David A. Bond1 & Jennifer A. Woyach1, Current Hematologic Malignancy Reports

3.Blombery et al,Blood Advance,2022

4.Woyach J et al, Blood. 2019

5.Bodor C et al,BJH,2021

6.Shazia Nakhoda, Aldana Vistarop , Y. Lynn Wang Br J Haematol. 2022;00:1–13. 

7.Mato A, et al. Pirtobrutinib, A highly selective, non-covalent (reversible) BTK inhibitor in previously treated CLL/SLL: Updated results from the Phase 1/2 BRUIN study. ASH 2021 

8.Eric Wang et al, NEJM，2022 

9.Blombery et al,Blood Advance,2022 

10.BTK Leu528Trp - a Potential Secondary Resistance Mechanism Specific for Patients with Chronic Lymphocytic Leukemia Treated with the Next Generation BTK Inhibitor Zanubrutinib，Sasanka M. Handunnetti 

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整理 排版：秋识  |  审核：李硕

声明：本文中涉及的信息仅供医学专业人士交流参考， 不作为淋巴瘤病友及家属的用药推荐，具体诊疗方案请遵从专业医生的意见或指导。