国内外医院感染暴发事件分析及反思

近年来，国内外发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者带来了巨大损失。医院感染防控不仅保护患者的安危，保护医院医疗秩序有序运行，也保障医疗行业的声誉。

国内里程碑事件

我们收集整理了近年来国内重大医院感染事件，在诸多医院感染事件中，有5起具有里程碑的意义。

1、第一个里程碑事件——深圳某妇儿医院院内感染

1998年4月至5月，深圳某妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，此次感染感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误，未达到灭菌效果。从案例中我们意识到，医院感染可以这么严重，让那么多人受到伤害，给医院也造成了毁灭性的打击。

2、第二个里程碑事件——SARS

2003年，SARS首先在中国南方发生，按卫生部正式公布医务人员SARS感染率18.38%，早期工作期间医院感染不仅危害患者，还危害医务人员。在SARS救治期间，有不少一线的医务人员被感染。因而医院感染是具有双向性危害的。

3、第三个里程碑事件——西安某医院新生儿死亡事件

2008年9月3日起，西安某医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日至15日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部专家调查组指出，该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。该院没有依法建立有效的医院感染监测制度，不能及时发现感染暴发，无法采取有效控制措施，没有建立独立的医院感染管理部门。

4、第四个里程碑事件——浙江某医院HIV感染事件

一名治疗者在治疗过程中因个人原因在医院外感染HIV，技术人员违反“一人一管一抛弃”规则，在操作过程中反复使用吸管造成交叉污染，导致4例治疗者感染HIV。

5、第五个里程碑事件——新冠肺炎医务人员感染

2019年的新冠肺炎又再次强化了第二个里程碑，时隔17年，医院工作人员暴露风险之中，提醒大家要时刻做好医院防护。   

国内外医院感染爆发事件及分析

从深圳市妇儿医院感染事件，到2002SARS感染事件以及新冠疫情等暴发的案例中分析发现，感控发展至今，发展和进步仍离不开血和泪推动，很多医院感染检测依旧形式化，缺少风险意识；没有足够的预警机制、瞒报；在发生暴发时间后没有及时处置，没有寻求上级业务和行政部门的指导，错失控制暴发的良好时机；医院感染的防控涉及医院整体管理的各个方面，也是一个医院的集中体现。医院感染任重道远，期待中国医院感染控制工作在发展中不断进步。

正确防范对策

医院感染防控工作是一项系统工程，更需要全体医务人员的共同参与。

1、提高临床医生对传染病医院感染暴发的识别、诊断的敏感性。 2、建立临床预警机制。 3、建立完善的传染病医院感染暴发监测预警网络。 4、加强多部门协调，发挥联防联控机制作用。各部门立足共赢、各司其职、密切配合，做好联防联控机制。 

参考文献

1. 刘观美.探析医院感染管理中的现存问题及应对策略[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（76）：176-177.

2. 陶蕊.检查科医院感染管理中存在的问题与对策[J].中国误诊学杂志，2012,12（6）：1357.

3. 练丽祯，梁细妹，持续质量改进在生殖中心层流手术室医院感染中的应用[J].护理实践与研究，2016,13（13）：92-93.

来源：振德学堂

免责申明：平台所有转载文章均为传递更多专业知识，同时尊重原创，版权归作者所有，如有侵权，请联系删除。