科学预判 精准手术——市中心医院神经外科成功救治一例颅内多发转移瘤突发昏迷患者

颅内多发转移瘤患者

患者刘某，男，57岁，因“头痛头晕伴恶心呕吐3天”于11月18日下午15:30分入院，诉既往体健。入院查体：患者神志清，精神差，头晕，无法站立。查体合作，GCS：15分。双侧瞳孔等大等圆，D=3.0mm，对光反射均灵敏。四肢肌力肌张力正常。双侧指鼻试验不准，跟膝胫试验不稳，闭目难立征检查不能配合。双侧Babinski征（-）。

入院后，神经外科主任顾英豪组织全科进行病历讨论：患者颅内多发占位，脑转移瘤可能性大。左侧小脑占位及卒中已压迫第四脑室、中脑导水管，脑干受压并移位明显，需手术给予切除左侧小脑占位、清除左侧小脑内血肿并后颅窝减压。给予对症脱水降颅压等药物治疗，完善各项术前检查。

头颅CT

颅内至少5处占位病变合并出血，其中以左侧小脑占位及出血为重

双肺及全腹CT检查，结果提示：右上肺门区肿瘤并双肺多发转移、右肺门淋巴结增大。考虑肺癌。拟完善支气管镜活检肺门淋巴结及PET检查，以完善病理诊断，指导术后放化疗。患者中脑导水管受压显著，脑干移位明显。顾英豪表示，患者在完善术前准备过程中可能出现小脑再出血、脑水肿加重等可能，导致脑干受压功能受损，急性梗阻性脑积水形成，从而危及生命。告知患者家属届时需急症手术抢救生命。告知全体医护人员做好随时开颅手术的准备。

左侧小脑占位导致脑干受压移位，中脑导水管及第四脑室受压变窄，脑脊液循环受阻。

肺部CT提示，右上肺门区肿瘤并双肺多发转移 

11月20日早上6:30，值班护士董营营巡视病房时发现病人昏迷，立即通知值班大夫孙铄主治医师到床旁查看病人，马上对病人进行神经外科专科查体：昏迷状，呼吸节律不规则，GCS：7分（睁眼：2分，语言：1分，运动：4分），双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射均消失。刺痛肢体后四肢可躲避，双侧巴氏征（+）。考虑患者急性梗阻性脑积水形成。立即复查头颅CT，结果提示：左侧小脑血肿较入院时增加，中脑导水管及四脑室受压闭塞，脑积水较前明显加重。

孙铄立即向顾英豪汇报患者病情，顾英豪指示：患者急性梗阻性脑积水，立即行“右侧脑室钻孔引流术+左侧小脑占位切除术+左侧小脑血肿清除术+后颅窝减压术”。返回病房途中通知值班护士董营营开始急症术前准备，并通知麻醉手术科麻醉医师吕静、李晓敏，护士吕艳潇做好急症手术准备。联系神经外科副主任医师赵浩、孙虎前来手术。

术前头颅CT

7：00患者送入麻醉手术科，入科后监测血压，血压极高，收缩压＞200mmHg；心率慢，40-50次/分。考虑脑积水恶性颅内压升高，导致库欣反应。立即行“右侧脑室钻孔引流术”，术中测定脑脊液压力＞400mmHg H2O。缓慢释放脑脊液至颅内压正常，血压及心率逐渐恢复至正常范围。生命体征稳定后取俯卧位，头架固定头部后行“左侧小脑占位切除术+左侧小脑血肿清除术+后颅窝减压术”。手术顺利。术后次日患者苏醒，神志清，可正确应答。四肢可遵嘱动作。

术后头颅CT及术后次日查体视频

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该患者在准备手术过程中突发病情变化，但其入院后全科医护及时对病情进行了评估，已做好随时急症手术的准备。急症手术及时且成功救治得益于顾英豪团队医护人员对患者病情的整体评估，值班护士对重点病人的密切巡视，值班医师对病情的准确评估，麻醉手术科麻醉师及护士的无缝衔接，使得手术及时有效的进行。

中枢神经系统肿瘤 

中枢神经系统肿瘤包括起源于脑、脊髓或脑脊膜的原发性和转移性肿瘤。其中40％为胶质瘤，约15％为脑膜瘤，约8％为听神经瘤(神经鞘瘤)。转移性肿瘤则以转移性肺癌多见。

日前，顾英豪主任加入中国抗癌协会肿瘤神经病学专业委员会，成为全国72名委员之一。以此为契机，市中心医院神经外科进一步加强与国内外医院在中枢神经系统肿瘤诊疗方面的交流合作，不断提高肿瘤诊疗效果。在顾英豪主任的带领下，科室开展50余例各种脑肿瘤手术，肿瘤类型包含胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤、听神经瘤等。熟练运用荧光素钠标记显微镜下脑肿瘤精准解剖切除技术和术前三维成像手术计划等技术，提高了脑肿瘤的全切率，减少了手术并发症，改善了患者预后。

供稿：神经外科  孙铄

编辑：陈圆

审核：宣传科

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