【麻海新知】终末期肾病患者术前血液透析时间与术后死亡率的关系

背景  

对接受血液透析治疗的终末期肾病(end-stage kidney disease, ESKD)患者而言，择期手术前血液透析的最佳时机尚不清楚。与其他患者相比，ESKD患者择期手术后死亡、术后心肌梗死、中风、脓毒症和手术部位感染风险均增加，择期手术前血液透析时间可能是围手术期风险的重要影响因素。虽然有专家建议手术前一天或手术当天进行血液透析，但是目前还没有一致性的声明或指南说明术前血液透析的时机。影响术前血液透析时机的潜在因素包括患者的细胞外容量状态、电解质水平和血液透析期间肝素的使用。一项纳入190例患者的回顾性研究表明，术前24小时内进行血液透析的患者术前钾离子较低。另一项纳入238例患者的研究发现，全身麻醉前7小时内血液透析的患者术后低血压发生率增加。目前尚没有研究评估术前血液透析时间与术后长期结局的相关性。明确手术前血液透析时间可能有助于改善围手术期治疗效果，因此本研究探讨了择期手术前血液透析时间与术后结局的关系。相关结果发表在2022年11月的JAMA杂志。

方法

本研究由加州大学洛杉矶分校和斯坦福大学的伦理审查委员会批准。作者收集2011年1月1日至2018年9月30日接受血液透析治疗并经历手术的18岁及以上的终末期肾病患者。为了确保患者血液透析治疗计划稳定，作者排除首次血液透析治疗180天内进行手术的患者，排除肾移植后进行手术的患者（图1）。根据美国医疗保险和医疗补助服务中心的指导，作者提取门诊血液透析治疗医嘱、血液透析治疗日期、动静脉瘘建立时间和血液透析设备编码。作者只纳入间隔一天规律血透的患者，并将患者限定为手术前5周内至少3周（不包括手术周）为上述时间规律血透。为了确定纳入的患者每周接受3次血液透析治疗，作者仅纳入平均每周进行2.5至3.5次血液透析的患者以及手术前4周内每周进行2至4次血液透析的患者。排除末次血液透析时间为手术前3天以上的患者。此外，还排除进行紧急或非择期手术的患者，排除周末进行手术的患者。

主要暴露是最后一次门诊血液透析治疗和手术之间的天数。作者定义了两个暴露变量：（1）手术前一天与最近一次血液透析的时间间隔；（2）手术当天接受血液透析治疗。该方法将手术当天接受血液透析的患者与手术当天未接受血液透析的患者区分，并允许作者检查手术当天血液透析是否可以改变血液透析距手术较长时间间隔与术后死亡率之间的关系。该方法与以前的研究一致，以前的研究表明，无论手术当天是否进行血液透析治疗，长时间不进行血液透析与术后死亡率风险增加相关。由于无法确定血液透析治疗或手术的时间，因此作者无法确定在手术之前或手术后当天是否进行血液透析治疗。

主要结局为术后90天死亡率。为了阐明可能导致90天死亡的潜在因素，作者将90天心血管死亡率、90天全因再入院和90天心血管事件再入院作为预先指定的次要结局。次要结局包括中风、脓毒症、其他感染导致的90天死亡率或90天因感染取消透析治疗和再入院率。为了研究血液透析与手术间隔是否与术后死亡率降低相关，作者将纳入的患者分为5类：（1）间隔1天（参考组）；（2）间隔2天，手术当天无血液透析；（3）间隔2天，手术当天血液透析；（4）间隔3天，手术当天无血液透析；（5）间隔3天，手术当天血液透析。

结果

本研究共纳入1147346例患者（图1），这些患者的血液透析和手术时间间隔如下：65.4%间隔1天，24.9%间隔2天，9.7%间隔3天，患者中位年龄为65岁，495126例患者（43.1%）为女性。常见的手术类别为眼内药物注射和眼内液体清除（19.6%），建立血液透析动静脉内瘘（19.0%），不包括头颈部的血管手术（12.7%），晶状体和白内障手术（10.7%），伤口、感染或烧伤的清创术（8.6%）。   193277例患者手术当日行血液透析治疗，3323例患者（1.7%）血液透析和手术间隔1天，115589例患者（59.8%）间隔2天，74365例患者（38.5%）间隔3天。    主要结局：本研究中34944例患者（3.0%）术后90天内死亡，随着血液透析与手术间隔时间越长，患者死亡率越高（图2A）。手术后14天（图2B）和30天死亡率也有类似结果。在对所有病例的调整分析中发现，血液透析与手术时间间隔长短和90天死亡风险显著相关，时间间隔越长，死亡率越高    （图3）   。手术当天血液透析与术后90天较低的死亡率相关。血液透析和手术间隔2或3天的患者同时在手术当天进行血液透析，术后90天未调整死亡率与间隔1天的患者无显著差异。在调整混杂因素后，   血液透析和手术间隔2天同时手术当天没有进行血液透析的患者与血液透析和手术间隔3天的患者术后90天死亡率显著增加   （图4A）   。

血液透析与手术间隔2天与手术当天进行血液透析的患者术后90天死亡率无差异。相比于手术当天透析治疗，血液透析与手术间隔3天的患者术后90天死亡率增加。

次要结局：相比于血液透析与手术间隔1天，血液透析与手术间隔2天和3天与90天再入院、术后心血管死亡风险增加相关   ，然而与术后90天因心血管事件再入院风险无关   （图3）。

对次要结局的回顾性分析发现，相比于间隔1天的患者，血液透析和手术间隔2天和3天的患者因停止治疗导致术后90天死亡率在统计上有显著相关性，但是与中风、脓毒症、90天因感染再入院无关。

结论  

终末期肾病患者血液透析和择期手术间隔时间越长，术后死亡风险越高（主要是手术当天未接受血液透析的患者）。然而因绝对风险差异较小，研究结果容易受多种混杂影响。

麻海新知的述评

手术前血液透析的最佳时机是什么？这一问题至今并没有明确的答案。 血液透析 对 终末期肾病（ ESKD）患者是 一项 艰巨的 任务 ， 透析后 第二天 往往存在 持续 的疲劳感 。对于在周一，周三和周五接受血液透析的 ESKD患者 ，周日 是 一个重要的喘息机会。血液透析后两天，患者感觉好转，但需要再次接受治疗。许多接受血液透析的患者 认为 周日是唯一感觉良好且不需要血液透析的日子。对于在周二、周四和周六接受血液透析的 ESKD 患者，周一是他们的休息日。 但周末不进行血透与液体和电解质潴留增加有关，这可能会增加心源性死亡的风险。美国肾脏数据系统数据的分析显示 ，在周一、周三和周五接受血液透析的患者中， 20.2%的 心源性 死亡（预期为 14.3%，P = .0005）发生在周一。

一项对   78 名 血透 患者猝死的单中心回顾性研究表明， 患者的 猝死风险各不相同。 与预期平均死亡分布相比， 最近一次血透后的前 12小时内死亡比例较高（37%对预期的21%），血透后12小时至60小时之间最低（30%对64%）。 改变血透计划的事件（如手术）也可能改变死亡风险。在最新一期 JAMA 杂志 中， Fielding Singh博士及其同事对 1 147346例 外科手术进行了回顾性队列研究，研究了从血透到手术的间隔时间和随后 90天死亡率之间的关系。 其中 19.6%为眼内药物注射 手术 ， 10.7%为晶状体和白内障手术。19%的手术与血透通路有关，12.7%是不包括头颈部的血管手术，8.6%是伤口、感染或烧伤的清创 术 。 其中 许多手术都是小手术，死亡率低。 作者 发现从最后一次血液透析到手术的时间增加与随后的 90天死亡率之间存在关联。常规计划血透后的第二天是心脏风险最低的时候 ， 与手术前 2天或3天进行血透且手术当天未进行透析的患者相比，这些患者的预后最好。最后一次血透后48小时， 心源性 死亡 风险 可能开始增加，校正混杂因素后，血透和手术之间的 2天间隔与1天间隔相比，术后90天死 亡率显著增加 。 研究人员还发现，随着术前无血透持续时间的增加， 14天和30天死亡率的相对风险也同样增加，这表明血透时间与死亡率的相关性在术后早期出现，术前无血透间隔时间越长， 心源性 死亡风险越高 。    手术带来的心血管压力可能会影响心功能，导致血透患者死亡率增加。 在一项回顾性队列研究中， 36222名2005年到2008年 间 接受 择期 大血管手术的患者中，术前接受透析的患者 30天并发症发生率为16.5%，而术前 无需 透析的患者 30天并发症发生率为8.4% (P < .001)。 在接受血液透析治疗的患者中，高钾血症是 心源性 死亡的一个重要危险因素，通常发生在较长的无血透间隔期， 并在术前禁食时加剧。 在一项对 251名接受血透患者进行 择期 甲状旁腺切除术的研究中， 53%的患者发生围术期高钾血症(血清钾水平>5.5 mEq/L)。 手术的压力加上无血透间隔时间的增加可能会增加手术死亡率。 因此接受血液透析治疗的患者手术前应密切关注其电解质情况。    该研究有几个局限性。 首先，作者无法确定手术当天的血透发生在手术前还是手术后。 研究也无法确定术后血透析的情况，术后血透是否发生变化也可能与死亡率有关。 该研究仅调查了择期手术，结果无法推广到急诊手术。 此外， 3天无血透 间 隔期后接受手术的患者可能由于残疾或其他因素 ，导致 他们 对血透 时间控制较差。 例如， 由于交通问题， 在疗养院接受血液透析治疗的患者通常被安排在周一、周三和周五。 这些病人可能是不得已才在周一做手术。 这可能解释了在周一、周三和周五进行血透的患者与在周二、周四和周六进行血液透析的患者相比，间隔 3天的患者90天死亡风险更高。  

总之， Fielding Singh博士及其同事证明 了 血透后 当 天 或第二天 进行的手术可能与更好的结果相关。 在血透后的 第 二天进行手术 可能 减少对患者 治疗 的干扰，并可能对患者整体 预后 有益。

编译 王昌理 述评 李黛   

原始文献：

Vikram Fielding-Singh, Matthew W Vanneman, Tristan Grogan, Jacques P Neelankavil, Wolfgang C Winkelmayer, Tara I Chang, Vincent X Liu, Eugene Lin. Association Between Preoperative Hemodialysis Timing and Postoperative Mortality in Patients With End-stage Kidney Disease. JAMA. 2022 Nov 8;328(18):1837-1848. doi: 10.1001/jama.2022.19626.

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