【文献学习】肿瘤患者便秘预防的证据总结

研究背景

近些年，恶性肿瘤的发病率逐年升高，便秘是恶性肿瘤患者最常见的症状之一，在晚期恶性肿瘤患者中其发生率为32%一87%。便秘会使恶性肿瘤患者的舒适度和生活质量明显降低，给患者带来心理压力，增加其医疗费用。因受多种危险因素影响，如纤维素摄入量、饮水量、活动量等生活方式相关因素，以及细胞毒性化疗药、止吐药、镇痛药等药物因素且多种危险因素相互作用，增加了便秘管理难度。因此，预防便秘对于肿瘤患者来说尤为关键。

推荐级别评价标准

采用JBI 2014版证据分级系统进行证据预分级（1至5级），并给出推荐意见（A级为强推荐，B级为弱推荐），由于本研究中便秘预防的大多数证据来自专家意见，因此证据等级多为5级。

证据提取

共提取评估风险因素、通用预防措施、使用阿片类药物的肿瘤患者、老年肿瘤患者便秘预防4个方面。

问题的确立

根据PICOS原则确立研究问题。   P（Population）： 成年肿瘤患者；   I（Intervention）： 便秘风险评估、药物预防、非药物预防等措施；   C（Control）： 未行便秘预防或不同预防措施的对照；   O（Outcome）： 便秘发生率、便秘严重程度、便秘相关生活质量等；   S（Study design）： 指南、专家共识。    

纳入标准

1. 1.  研究对象为年龄≥18岁的肿瘤患者；

2. 2.  主题为便秘预防相关内容；

3. 3.  文献类型为指南、专家共识；

4. 4.  已发表的中英文文献；

5. 5.  对于已修订的文献，只纳入其最新版本   。

排除标准

1. 1.  重复收录或直接翻译的国外指南；

2. 2.  信息不全；

3. 3.  文献质量评价低的文献。

文献检索范围

包括 JBI循证卫生保健中心数据库、美国指南网（NGC）、加拿大安大略省注册护士协会网站、苏格兰学院间指南网、美国医疗保健研究与质量局、澳大利亚国家健康和医学研究会指南库、WHO官方网站、梅斯医学网站、医脉通；临床决策支持系统包括BMJ最佳临床实践网站、Up to Date、Clinicalkey网站；EBSCO、ACP Journal Club; Cochrane Library、CINAHL、PubMed、EmBase,Web of Science、Science Direct、Nursing Consult、中国知网、万方数据库、维普网、中国生物医学文献数据库等网站或数据库。证据检索截止时间为2021年2月。

肿瘤患者便秘预防证据总结

1.评估风险因素

1.1在制定便秘管理方案之前，应对患者进行全面的便秘相关病史的评估和体格检查，包括评估引起便秘的风险因素（Level IV级，B级推荐）   1.2对所有晚期恶行肿瘤患者应定期进行便秘情况评估（Level IV级，B级推荐）   1.3给予全面的营养咨询（Level IV级，B级推荐）   1.4骨髓抑制患者避免直肠用药和操作（如直肠检查），这些操作可能导致出血、肛裂或脓肿。此外，中性粒细胞减少患者是避免造口相关的操作（Level IV级，B级推荐）   1.5对于接受药物治疗（如长春新碱或其他药物化疗）导致结肠传输时间延长的患者，在预期可能发生便秘的情况下，应采取预防措施（Level IV级，B级推荐）  

2.通用预防措施

2.1最佳的便秘管理是在“预防和自我照护”与“治疗”（口服缓泻剂和经直肠治疗）之间达到平衡（Level IV级，B级推荐） 2.2让患者参与自己的肠道管理方案的制定（Level IV级，B级推荐） 2.3对患者进行肠道功能相关的健康教育（Level IV级，B级推荐） 2.4若患者3天未排便，早期启动便秘管理策略（Level IV级，B级推荐） 2.5提供舒适、安静、私密的排便环境（Level IV级，B级推荐） 2.6提供合适的排便器具（如便椅、脚凳）以帮助患者排便，可能的时候尽量避免使用便盆（Level IV级，B级推荐） 2.7进餐时间应规律，以强化胃-结肠刺激与反射（Level IV级，B级推荐） 2.8增加温热液体的摄入（Level IV级，B级推荐） 2.9增加纤维素摄入（Level IV级，B级推荐） 2.10增加活动量，在疾病状态允许的情况下尽可能增加走动（即使是由床到椅上的移动）（Level IV级，B级推荐） 

2.11记录排便日记（Level IV级，B级推荐） 2.12腹部按摩可以有效减轻胃肠道症状，提高排便效率，特别是伴有神经源性问题的患者（Level II级，B级推荐） 2.13任何时候都应尽量减少使用可导致便秘的药物 2.14对于功能状态良好、能够耐受足够液体摄入的患者，建议使用车前子预防便秘。大多数容积性泻剂需要与200-300ml水一起服用（Level I级，B级推荐） 2.15可联合使用刺激性缓泻剂与大便软化剂预防临终患者便秘的发生（Level IV级，B级推荐） 2.16由于蓖麻油会导致严重的腹部绞痛，因此不推荐用于便秘预防（Level IV级，B级推荐） 2.17由于矿物油会影响某些营养素的吸收，因此即使口服矿物油对改善排便困难有效，仍不推荐应用于常规预防便秘（Level IV级，B级推荐）

3.特殊肿瘤人群预防措施（使用阿片类药物的肿瘤患者）

3.1推荐对接受阿片类药物治疗的患者进行阿片类药物引起便秘（OIC）相关的健康教育（病因、症状、处理等）（Level IV级，B级推荐）   3.2对服用阿片类药物的患者，应积极采取便秘预防措施（Level I级，A级推荐）   3.3在开始阿片类药物治疗前，应清楚地理解生活方式相关便秘的预防措施，如增加纤维素摄入量、饮水量、运动（Level IV级，B级推荐）   3.4将长效口服吗啡转换为芬太尼透皮贴可能降低便秘发生率（Level I级，A级推荐）   3.5除外腹泻等禁忌，应为所有服用阿片类药物镇痛治疗的患者同时开具缓泻剂，或作用外周的μ-阿片受体拮抗剂预防便秘（Level III级，A级推荐）   3.6预防OIC的缓泻剂通常首选渗透性或刺激性缓泻剂（Level IV级，B级推荐）   3.7膨胀性缓泻剂不推荐用于阿片类药物引起的便秘，因为水分摄入不足的患者容易发生粪便嵌塞（Level IV级，B级推荐）   3.8预防便秘的缓泻剂的使用剂量应该基于患者的肠道功能确定，而不是根据阿片类药物的剂量（Level IV级，B级推荐）  

4.特殊肿瘤人群预防措施（老年肿瘤患者）

4.1确保如厕场所的可及性，尤其是在各种原因导致患者活动能力下降时（Level IV级，B级推荐） 4.2加强营养支持（Level IV级，B级推荐） 4.3对已知会影响排便的量、性质及肠蠕动改变的摄食减少问题进行管理，如衰老导致的食欲下降，咀嚼困难等（Level IV级，B级推荐） 4.4指导患者每天至少尝试排便2次，通常在饭后30min排便，并且每次排便不超过5min（Level IV级，B级推荐）

(河南宏力医院  肿瘤内科   柴小青)  

参考文献： [1] 马晓晓, 陆宇晗, 杨红, 侯晓婷, 李欣，李娜. 肿瘤患者便秘预防的证据总结[J]. 中国护理管理, 2022, 22(10):1540-1545.