儿童咽痛的评估(2)：传染性单核细胞增多症

罗瑞桦    儿科医生 广州医科大学儿科学硕士 曾执业于汕头大学医学院第一附属医院

擅长：儿童保健、婴幼儿喂养指导、早产儿/高危儿出院后管理。对儿童呼吸、消化疾病的诊断与治疗有丰富经验。对鼻炎、打鼾、口呼吸等问题，有比较深入的研究。

儿童咽痛的原因有很多，感染是最常见的病因，病原体通常是呼吸道病毒。儿童咽痛的一些常见病因 （写作计划有新增哦） 如下图。有家长留言问，能否先讲传染性单核细胞增多症？没问题。我写科普文章的目的，一是整理笔记，二是健康宣教。

本专题完成部分的链接如下： 0.  如果孩子感冒了，我应该知道些什么？ 1.  儿童咽痛的评估(1)：腺病毒感染 

今天是第二篇：传染性单核细胞增多症(IM) 特点：多数是EB病毒感染，以发热、扁桃体咽炎及淋巴结肿大“三联征”为特征。

一、流行病学

EB病毒(EBV)是传染性单核细胞增多症的主要病原体。

EBV是一种广泛传播的疱疹病毒(人类疱疹病毒4型)，主要通过唾液途径传播(通过易感者与EBV携带者亲密接触而传播)。

人类原发性EBV感染主要起源于口咽部，平均潜伏期为4-8周。一旦感染EBV，口咽部可间断排出病毒并持续数十年。

90%-95%的成人最终呈血清EBV抗体阳性；但研究显示发达国家的儿童首次感染EBV可能较晚。在发展中国家，4岁前儿童血清EBV抗体阳性率接近100%；

研究显示我国传染性单核细胞增多症的发病高峰年龄在4~6岁，我国儿童10岁时有近90%的儿童血清EBV抗体阳性。

全世界的大多数原发性EBV感染都是亚临床、隐性感染。

童年期感染EBV通常呈现亚临床表现；虽然暴露率高，但只有不到10%的儿童发展为临床感染。

在大多数成人中，EBV以无症状潜伏性感染的形式持续终生，但在某些患者中可引起B细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤和鼻咽癌。鼻咽癌是中国南方最常见的癌症之一，大量证据支持EBV是鼻咽癌发病机制中的主要病原体，但绝大部分中国EBV感染者没有进展为鼻咽癌。

原发性EBV感染也是噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH)的明确诱发因素。HLH是一种罕见疾病，最常见于婴幼儿，但任何年龄个体均可受累。临床特征包括持续发热、肝脾肿大和血细胞减少，病理特征为广泛组织细胞增生和噬血现象。

二、临床表现

传染性单核细胞增多症的典型特征为发热(中高热)、重度咽炎(持续时间比链球菌咽炎长)，淋巴结肿大、乏力及异型淋巴细胞增多。 显著的全身症状包括乏力、厌食和体重下降。疲劳乏力可能持续数月且严重。常见恶心、呕吐和厌食，这可能反映了大约90%的感染者出现轻度肝炎(但黄疸和肝肿大不常见)。 可有体征：眶周或眼睑水肿，腭部瘀斑(也可见于链球菌咽炎)，轻度压痛的颈后淋巴结肿大、颈部区域之外的弥漫性淋巴结肿大，脾肿大，或较少见的轻度肝肿大。

淋巴结受累通常呈对称分布，更常累及颈后和耳后淋巴结(与颈前比)。颈后淋巴结在胸锁乳突肌深处，必须仔细触诊。淋巴结肿大在第1周达峰值，然后在2-3周内逐渐消退。

脾肿大见于50%-60%的患者，通常在疾病第3周开始回缩。

使用氨苄西林或阿莫西林的患者可能出现特征性皮疹(麻疹样皮疹，机制尚不明确)，最初报道的发生率高达70%-90%，但近期更多研究表明，这种皮疹的发生率可能低得多。

罕见并发症包括：脾破裂(可能危及生命，估计发生率1-2‰)、气道梗阻(扁桃体肥大而造成的致命性气道阻塞)。

实验室检查结果异常：

绝对或相对淋巴细胞增多、异型淋巴细胞比例升高，转氨酶水平升高。

外周血涂片：白细胞分类计数淋巴细胞大于50%，异型淋巴细胞超过淋巴细胞总数的10%  

三、诊断与治疗

青少年感染EBV通常症状较典型，相比之下，年龄较小患者的症状可能不太明显，可导致传染性单核细胞增多症(IM)诊断困难。

青少年或年轻人主诉咽痛、发热和不适，并在体格检查时发现淋巴结肿大和咽炎时，应怀疑为EBV诱发的IM。

出现腭部瘀斑、脾肿大及颈后淋巴结肿大高度提示IM，而未查见颈部淋巴结肿大和没有明显疲劳，则诊断为IM的可能性较小。

诊断性检查：嗜异性抗体试验、EBV特异性抗体检测、PCR（DNA定量分析）等。 原发性EBV感染很少需要除支持治疗以外的其他治疗。

大部分EBV初次感染者能顺利康复，并产生持久的高水平免疫力。急性症状在1-2周内消退，而疲劳可持续数周至数月。

不推荐使用阿昔洛韦治疗(Grade 1B)。

伴脾肿大的传染性单核细胞增多症患者，需要限制活动，以防止脾破裂。

——    参 考 文 献       ——   1. UpToDate. 2. 儿童EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则专家共识[J].中华儿科杂志,2021,59(11):905-911.  

打赏