重症超声床旁技术---发表于最新一期新英格兰杂志心脏超声临床视频（含高清4D动图及详细解释）

心脏超声检查是一种实用的、经胸的、定性或半定量的评估心脏大小、结构和功能的方法，由临床医生在床边执行和解释。尽管左心室一直是超声心动图评估的重点，但右心室越来越被认为在评估急性和慢性心血管和肺部疾病中具有同等重要性。该视频介绍一种实用方法，可通过聚焦心脏超声对右心室大小和收缩功能进行视觉半定量评估。

适应症与应用

有胸痛、呼吸困难、动脉低血压、不明原因的心动过速、低氧血症、休克、急性呼吸衰竭或心脏骤停的患者需要进行右心室大小和收缩功能的聚焦心脏超声检查。聚焦心脏超声不应取代体格检查，通常提示使用更先进的评估方法，如综合超声心动图。右心室收缩功能障碍的超声心动图证据预示慢性肺病、急性肺栓塞、急性心肌梗死和左心衰竭患者的发病率和死亡率更差。1在肺栓塞患者中，右心室大小和收缩功能的定性评估是可靠且高度特异性的，而半定量评估可以指导选择血流动力学稳定的患者进行溶栓治疗，从而降低发病率和死亡率。2-5右心室收缩功能障碍可出现在出现休克或急性呼吸衰竭的危重患者中，包括患有通常与左心室相关的疾病（例如，急性心肌梗死和心力衰竭）和与右心室更密切相关的患者（例如，慢性阻塞性肺疾病和肺动脉高压）。美国超声心动图协会建议，右心室收缩功能的评估包括定性评估和至少一项定量指标，例如右心室腔的大小、右心室与左心室的比率舒张期直径、面积变化分数、三尖瓣环平面的收缩期偏移以及组织多普勒超声心动图成像的 S' 速度。虽然聚焦心脏超声检查不使用定量测量，但它确实遵循系统方法对右心室收缩功能进行彻底的视觉评估，其中定性和半定量测量评估右心室收缩功能的大部分组成部分，这些组成部分通常通过正式的定量测量来解决超声心动图。对 109 个国家/地区的心脏病专家、内科医生、重症监护医生、麻醉师和急诊医师进行的一项调查表明，视觉评估是评估右心室收缩功能的最广泛使用的单一方法。多项研究表明，大多数病例是通过视觉评估检测到的，具有极好的敏感性（在 80% 和 97% 之间，尽管有高估异常严重程度的趋势）和较差的特异性（在 38% 和 45% 之间）；视觉评估的准确性取决于操作员的经验。需要进一步研究以更好地验证视觉评估并阐明其局限性。然而，目前的证据令人安心和鼓舞，因为针对右心室收缩功能的聚焦心脏超声检查主要用作筛查和早期诊断工具，旨在促进使用和提高更高级评估的收益，例如正式的超声心动图、心脏磁共振成像和计算机断层扫描。

心脏解剖学。

右心室是最靠前的心腔，紧邻胸骨下方。它的壁比左心室的壁薄，内表面突出有丰富的小梁。右心室腔被心内膜边界包围（图 1）。在其顶端（冠状）四腔平面上，它呈三角形。在它的短轴上，它呈新月形，环绕着左心室。

右心室收缩功能

右心室是低压、高容量系统，可以扩张和收缩以适应血容量的变化。因此，右心室收缩功能在很大程度上取决于前负荷条件，并且非常容易受到后负荷突然增加的影响。收缩功能主要依赖于沿纵向平面的肌纤维缩短，其次依赖于心肌的径向增厚。

带相控阵探头的超声机。

聚焦心脏超声检查需要具有二维成像功能超声系统、经胸相控阵探头、超声传输凝胶和一副手套（图 2）。

准备

在开始该程序之前，请洗手或消毒双手。向患者解释该程序，并提及该程序与风险或并发症无关。戴上一副手套，露出病人的胸部。尽管在患者处于左侧卧位时进行成像效果最佳，但对于许多患病患者而言，唯一可行的选择是在患者处于仰卧位时进行成像。视频显示患者处于仰卧位。

超声心动图的采购。

推荐用于视觉评估右心室大小和收缩功能的超声心动图切面是标准心尖四腔切面、聚焦于右心室的心尖四腔切面（也称为右心室聚焦心尖四腔切面）。腔观）、中乳头水平的胸骨旁短轴观和肋下四腔观（表 1）。要获得任何这些超声心动图视图，请将场深度设置为 20 厘米，然后调整深度和增益以显示最大尺寸的感兴趣结构。要在标准心尖四腔视图中获取图像，请将探头放在最大冲动点上。将探头保持在相对于胸壁 60 度的角度，面向胸骨切迹，方向标记指向 3 点钟位置。优化图像以查看心脏的所有四个腔室：左心房、左心室、右心房和右心室。要获得以右心室为中心的心尖四腔视图图像，首先要找到标准的心尖四腔视图。然后，将左心室保持在图像的中心，逆时针旋转探头以在图像上显示右心室腔的最大尺寸。

心脏的短轴视图。

要在 midpapillary 水平的胸骨旁短轴视图中获取图像，请将探头放在胸骨左侧的第三至第四肋间空间上。保持探头垂直于胸壁或将其稍微向顶点倾斜。方向标记应指向 2 点钟位置或患者的左肩。左心室和室间隔的乳头肌应在整个心动周期中可见（图 3）。应常规获取肋下四腔切面。最好让患者仰卧，膝盖弯曲，以帮助放松腹直肌。

右心室大小和收缩功能的超声心动图测量

要通过聚焦心脏超声评估右心室大小和收缩功能，请使用以下措施：右心室相对于左心室的腔大小、室间隔的形状和 McConnell 的标志，这些都是衡量右心室负荷；和纵向缩短（与 TAPSE [三尖瓣环平面收缩偏移] 相关，高级超声心动图的定量测量）和腔面积的变化，这是收缩力的测量。

型腔尺寸

右心室相对于左心室的腔室大小在标准心尖四腔视图中进行评估。在每个心室中，心内膜边界包围的空间代表腔的面积。在三尖瓣环水平面正上方测量的腔底部直径，在无法完全显示右心室腔和左心室腔的情况下，可用作替代测量值放大或异常小。当腔达到其最大尺寸时，测量舒张末期的每个心室腔。此外，确定心脏的顶点并评估它主要由左心室还是右心室形成。当右心室腔大小小于或等于左心室腔大小的三分之二且左心室形成心尖时，则右心室腔大小正常，表明前负荷和后负荷情况正常. 当右心室腔的大小等于或大于左心室腔的大小且心尖由右心室形成时，则右心室腔扩大，表明负荷过大。

室间隔的形状

室间隔的形状在中乳头水平的胸骨旁短轴视图中进行评估。当室间隔的形状在整个心动周期都是弯曲的，使左心室心肌呈圆形时，右心室负荷条件可能是正常的。当室间隔在心动周期中有时变平，使左心室心肌呈字母 D 的形状时，负荷条件就会过度增加。

纵向缩短

纵向缩短最好在标准的心尖四腔观中进行评估。纵向缩短是 TAPSE 的半定量版本。识别心脏右侧底部和顶点之间的部分，它对应于右心室纵向平面。外侧三尖瓣环可用作解剖参考点。该段在舒张末期达到其最大长度。在收缩期间，该段会缩短，直到它在收缩末期达到其最小长度。同一心动周期中最大长度和最小长度之间的差异产生估计的纵向缩短。至少 2 cm 的差异表明右心室收缩功能正常，而 1.5 cm 或更小的差异表明功能下降。或者，在左心室收缩功能正常的患者中，可以通过比较右心室纵向缩短与左心室纵向缩短来评估纵向缩短。当右心室的纵向缩短至少是左心室的两倍时，则右心室收缩功能正常，但当右心室的纵向缩短等于或小于左心室的纵向缩短时，则功能可能会降低。纵向缩短也应在心尖四腔切面评估，重点放在右心室。

空腔面积的变化

在以右心室为中心的心尖四腔切面中可以最好地评估腔面积的变化。心内膜边界包围的空间，不包括乳头肌和小梁，代表右心室腔的面积。在同一心动周期中，腔室面积从舒张末期到收缩末期的分数减少产生腔室面积的估计变化。至少减少三分之一表明右心室收缩功能正常，而减少不到三分之一表明功能下降。空腔面积的变化也应在标准的心尖四腔观中评估。

麦康奈尔征

McConnell 征被描述为区域性右心室功能障碍，游离壁中部运动减少或消失，但心尖运动正常。McConnell 征是一种特殊发现，可帮助诊断急性右心室收缩功能障碍，通常发生在急性肺栓塞患者中。然而，McConnell 征的敏感性很低，没有它不能用来排除急性右心室收缩功能障碍或急性肺栓塞。

步骤

表 1包括超声心动图获取的信息。要开始评估右心室大小和收缩功能，首先获取标准心尖四腔切面的图像，然后是右心室心尖四腔切面的图像，接下来是乳头中段的胸骨旁短轴切面水平，最后在肋下四腔切面。视频显示了两名患者的图像：患者1右心室收缩功能正常，患者2右心室收缩功能严重下降；两名患者左心室收缩功能均正常。在标准的心尖四腔视图中，确定感兴趣的结构，包括外侧三尖瓣和二尖瓣环、心尖以及右心室和左心室的心内膜边界。评估右心室相对于左心室的腔大小。在患者 1 中，右心室腔的大小小于左心室腔大小的三分之二，心尖由左心室形成。在患者 2 中，右心室腔比左心室腔大，心尖由右心室形成。接下来，评估纵向缩短。在患者 1 中，右心室的纵向缩短至少 2 厘米，至少是左心室纵向缩短的两倍，而在患者 2 中，右心室纵向缩短明显小于 1.5cm，小于左心室。最后，评估型腔面积的变化。在患者 1 中，面积减少了至少三分之一，而在患者 2 中，面积减少了不到三分之一。纵向缩短和腔面积变化的结果在侧重于右心室的心尖四腔切面和标准心尖四腔切面中是相似的。在 midpapillary 水平的胸骨旁短轴视图中，确定感兴趣的结构，包括室间隔和左心室心肌。在患者 1 中，室间隔是弯曲的，左心室心肌在整个心动周期中呈圆形，而在患者 2 中，室间隔是扁平的，左心室心肌在整个心动周期中呈 D 形。

右心室收缩功能的超声心动图测量。

在超声心动图评估期间，必须关联和整合每个视图中收集的信息以完成对每个测量的评估。两项右心室负荷测量的结果可以提示但不能确定收缩功能正常或严重降低的明确分级。如果两种负荷测量均正常，如患者 1，则右心室收缩功能可能是足够的。相反，如果至少一项负荷指标异常，如患者 2，则右心室收缩功能可能降低。两项右心室收缩力测量的结果可以确认收缩功能的分级是正常还是严重降低。如果两种收缩措施都正常，如患者 1，那么将右心室收缩功能分级为正常是合理的。相反，如果这两项指标都异常，如患者 2，则将右心室收缩功能分级为严重降低是合理的，特别是如果伴有异常负荷情况（表 2 )。必须根据疾病状态的长期性来解释右心室大小和收缩功能。患有慢性右心室收缩功能障碍的患者，其特征是在高级超声心动图上右心室游离壁增厚和异常负荷情况，可以表现出正常的收缩力指标。相比之下，患有急性右心室收缩功能障碍的患者会出现收缩性异常，经常伴有异常负荷情况，无论他们之前的右心室收缩功能如何。

局限性

使用聚焦心脏超声评估右心室大小和收缩功能可能受到操作者获取右心室图像的能力水平和测量相关因素的限制，例如右心室中不正确地包含小梁或乳头肌测量空腔大小、局部室壁运动异常、三尖瓣疾病或置换、或伴随的左心室扩大和左心室收缩功能降低。

概括

对于疑似或已知患有心血管或肺部疾病的患者，聚焦心脏超声可根据以下四种指标评估右心室大小和收缩功能：右心室相对于左心室的腔大小、右心室的形状室间隔、纵向缩短和腔室面积的变化。

微信视频预览查看

N Engl J Med 2022;387:e52. DOI: 10.1056/NEJMvcm2004089