图文详解：股骨颈骨折切开复位内固定“体位+手术步骤”

A

切开复位内固定的适应症，所有未移位的股骨颈囊内骨折，患者年龄小于65岁的股骨颈骨折，65～75岁的股骨颈骨折患者且具有良好骨质密度并对功能有较高的要求。

1、关于体位

1.股骨颈骨折内固定术需仰卧位。

2.在会阴部将对抗牵引的桩用软垫包好，将健腿置于屈曲90°，轻度外展位，以便于透视，注意保护骨突部位，尤其是与腓总神经关系密切的腓骨头处，应当垫好保护。

图1

3.如果骨折移位，则行闭合复位。

4.患髋术区消毒、铺巾，切口位置可垂直贴上无菌透明膜，注意不要让透视装置污染无菌区（图2）。

图2

TIPS

要点：股骨颈骨折的良好复位应包括股骨头的良好支撑、股骨头无内翻及移位和成角小于20°。

注意事项：闭合复位失败提示需要切开复位，反复的复位会破坏血运和导致骨不连和股骨头坏死的风险增加。

争议：骨折复位可以在平车或复位床上进行，笔者通常在复位床上进行，以避免运转过程中的二次移位。

2、手术步骤 空心螺钉固定

入路与显露：  

无菌笔标记大结节的顶点和前后缘。

从大结节最宽处为起点向远端行长约6cm的外侧直切口。

电切分离皮下组织，直到阔筋膜和股外侧肌筋膜。两个Gelpie拉钩用于拉开皮肤和皮下组织。

沿切口走向锐性切开阔筋膜及股外侧肌筋膜。

钝性分离股外侧肌直至显露股骨外侧皮质。（图3）

图 3

TIPS

争议：

1.一般采用经皮入路至股骨近端，但小的劈开肌肉的入路也可能只造成同样的软组织损伤。  

2.切开复位也可以通过后侧切口进行，缺点是仰卧位不利于操作，而且导致术后感染率增加。  

要点：屈髋20°-30°有助于切开复位，这可使髋关节前侧结构放松，并且有助于骨折暴露和骨折块的操作。  

手术步骤：

步骤1：

若股骨颈骨折闭合复位失败，则进行外侧入路的切开复位。可在向近端延伸皮肤切口后使用 Watson- Jones 间隙入路。

找到筋膜张肌和臀中肌间隙，可通过钝性分离直至髋关节囊前方。从股骨转子间嵴上分离股外侧肌的起点。

然后沿股骨颈方向切开前关节囊，并沿转子间嵴上下各切开1cm。

将一个窄尖型的 Hohmann 拉钩插入关节囊外髋臼前缘，以方便显露骨折位置。（图4A）

用一个骨钩向外侧拉开嵌插的骨折断端，同时由无菌区外的助手外旋（图4B）髋关节。然后在患肢内旋的同时松开向外侧牵引的骨钩。或者也可以用小骨刀或者Cobb剥离器插入骨折断端，撬拨股骨头使骨折复位。

透视下证实复位，并在股骨颈前方触诊以明确复位，可以用2mm克氏针临时固定维持复位。

图4

步骤2

一旦完成复位，采用多枚平行螺钉进行确定性固定。

在股骨颈正位透视下，在股骨颈的前侧区域打入一根带螺纹的导针来确定股骨颈前倾角，并作为定位针。

在小转子位置或高于小转子高度，在股骨的中线区域打入1枚3.2mm螺纹导针，并平行于与前一根定位针。如果骨质较好可以用2.0mm转头先预钻孔。（图5）

图5

导针向前推进到股骨头的软骨下骨。（图6）

图6

透视下确定导针位置，在X线侧位片上导针应位于股骨颈中间，X线正位片上刚好位于股骨颈内侧骨皮质上。（图7）

图7

如果要改变导针的位置，应该使用原来的骨皮质上的钻孔，以避免增加股骨外侧骨皮质的应力。

沿着三角形的固定角度导向器打入第二根导针，在前后位像上这跟导针应该在股骨颈的正中，在侧位像上紧贴股骨颈后侧骨皮质。

第三根导针需要在前后位像上与第二根平行，并且在侧位片上位于第二根的前方，三根导针呈一个倒立的三角形。（图8、图9A）

图8

图9A

图9B

TIPS

注意事项：所有导针和螺钉必须放置在小转子或者小转子以上区域，这样可以避免应力增加，从而避免可能的转子间骨折。

争议：在明显移位伴后侧粉碎的骨折中，可以用第四根导针打在中上位置呈一个钻石形（图9B）这样是否提高了骨折固定的稳定，还存在争论。

步骤3

用4.5mm空心钻沿导针钻孔，透视下钻至距离导针尖1cm以内的位置，以避免穿透关节。

使用包括测深尺在内的空心钉固定系统，螺钉的长度应比测量的导针短5mm以便加压骨折端。（图10）

图10

每个螺钉上安装一个垫圈（ Zlowodzki等，2005），用电动改锥将螺钉拧至股骨皮质下1cm处。然后在最后拧紧螺钉时，改用手动改锥，并先拧最上面的螺钉以避免复位丢失（图11），然后移除导针及定位针。

图11

透视下检查，避免螺钉穿人髋关节。

冲洗伤口并止血，如果施行了切开复位，不要关闭关节囊。逐层关闭筋膜和皮下组织，用钉皮机关闭伤口，无菌敷料覆盖。笔者并不常规放置引流。

TIPS

争议：关节囊内血肿对于股骨头血运和关节炎的发生的影响存在争议，髋关节穿刺对疗效没有影响。笔者不常规性髋关节穿刺。

要点：为了避免内固定失败，螺钉不宜过短，所有螺钉的螺纹必须穿过骨折区域以实现加压，螺钉必须平行以使骨折稳定。

注意事项：如果螺钉穿出关节，必须重新用新的导针和更短的螺钉，而且必须使用一个新的通道。如果使用原有通道，骨折要稳定以允许螺钉的反复进出。

3、手术步骤 动力髋螺钉

入路与显露：

患者体位和闭合复位操作与前述股骨颈骨折多枚平行空心钉固定相同。

按照前述方法确定股骨近端的骨性标志

切口取股骨外侧5cm直切口，起自股骨大转子延伸至骨干，用电刀分离皮下组织。

锐性分离阔筋膜和股外侧肌筋膜

将 Bennett或 Hohmann拉钩插入股外侧肌及股骨前方。第二个拉钩插入股骨后方，用这2个拉钩钝性分开股外侧肌（图12）拉钩可以沿股骨干向下方移动，如果有必要可以劈开肌肉，暴露股骨近端的外侧面。

图12

在股外侧肌分离过程中，可能会遇到股深动脉的穿支，如果可能的话要先电凝止血再断开。

TIPS

要点：如果穿支血管断裂，可能会缩回到肌肉内，造成止血困难，仔细分离并止血可以减少术中出血，减轻之后操作的困难程度。 争议：另一个方法是劈开股外侧肌，并分离外侧肌间隔。这同样要求对穿支血管进行分离并止血。

手术步骤  ：

步骤1

股骨近端暴露之后，对于骨折的切开复位方法和前述空心钉固定相同。

将合适固定角度的导向器（多数为135°径干角）放置于外侧骨皮质。螺纹导针的进针点应该大致在股骨前后径的中点上靠近小转子尖水平。

用钻打入3.2mm的导针，方向朝着前后位像上和侧位像上股骨头中点（图13）。导针前进至软骨下骨的位置（图14）。

图13

图14

确认导针顶点的位置在前后位及侧位像上均在股骨头中央后，用相应测深尺确定拉力钉的长度。

在该导针上方与其平行插入1枚2.4mm螺纹导针（图15）。这在拧入拉力钉并进行加压的过程中可以避免股骨头旋转。

图15

TIPS

要点：确认导针位于正中，可以使拉力钉的放置更安全，螺钉打入至关节面1cm之处以降低穿出关节的风险。

注意事项：在钻孔、攻丝和置钉等过程中，防旋钉置入失败可导致复位丢失。

步骤2

将3.2mm的导针进一步向前推进5mm至股骨头软骨下骨。

以电动改锥将扩孔钻钻至步骤1中所测量的拉力钉深度。扩孔过程必须在透视下进行，以避免导针钻入关节或骨盆。扩孔钻根部钻至股骨外侧皮质后停止扩孔（图16）。

图16

如果在扩孔结束时带出来导针，可将导针定位装置放回至股骨，并重新插入导针。

将拉力钉丝锥连接到T形手柄上，并攻丝至所需要的拉力钉深度。

将已经测定长度的拉力钉套入导针，尾端连接至T形手柄，然后拧入拉力螺钉，并根据T形手柄与股骨干的方向确认螺钉的正确位置，这可以保证侧方接骨板刚好连接至拉力螺钉上。

在两个方向的透视后确认螺钉的深度，退出导针和中心套袖。

TIPS

要点：在拧入拉力钉后，X线前后位和侧位片上顶尖距之和应小于25mm以避免拉力钉切出（图17）。

图17

争议：在拧入拉力钉的过程中，对于骨质疏松病人不需要攻丝，但是对于年轻患者需要攻丝，以避免股骨头的旋转。我们通常在拉力钉拧入前攻丝。

步骤3  

选择合适角度和孔数的接骨板，放置到拉力钉上（图18）

图18

接骨板与股骨干平行，将其轻压于外侧骨皮质上，用固定钳夹持固定接骨板。

• 用3.2mm钻头，在中立位上钻双皮质孔（图19），测深尺测深。

图19

4.5mm丝锥攻丝，用全螺纹螺钉固定，最后用手动改锥拧紧。

松开牵引，用加压螺钉使骨折断端加压5mm。

如果要进行额外固定，可以用2.4mm导针和一个6.5mm平行的全螺纹螺钉固定，之后移除导针。

按照前述多枚空心钉固定中所介绍的方法冲洗伤口并逐层关闭。

TIPS

争议：股骨颈骨折可能会用到2孔到5孔的接骨板，并没有发现2孔和4孔的接骨板在生物力学上有明显差异。

4、并发症

内固定治疗股骨颈骨折的并发症可以分为局部并发症和系统并发症。局部并发症包括感染、内固定失败，骨不连和骨坏死。系统并发症包括围术期死亡和静脉血栓。  

局部并发症：  

伤口的浅表感染发生率约1％，静脉注射抗生素通常就能治愈，而脓毒性关节炎和骨髓炎为罕见并发症。

早期内固定失败最主要的原因是技术失误和骨折类型分析错误导致固定不稳定。

骨不连对于无移位的骨折来说是个罕见的并发症，但对于移位型大约有30％的发生率。

股骨颈骨折术后骨坏死的速度与骨折移位、复位的时间和程度，内固定的方式有关。缺血性坏死发生率在无移位的病人中大约为10％，在移位患者中约占三分之二。

对于内固定方法治疗的患者，避免骨坏死的最好办法就是解剖复位和坚强内固定。  

系统并发症：  

死亡率与患者年龄性别、一般情况、伤前功能状态、是否伴有肾病有关。对于老年患者，第一年的死亡率约为25％。

深静脉血栓和致死性的肺栓塞大约占50％和2％，尤其是缺乏预防措施的病人。我们的经验是在病人入院后就给予低分子肝素，术前适时停用以便进行骨折固定手术，术后第一天重新开始应用。

来源：医贰叁云课堂

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