医疗服务价格动态调整触发机制研究——基于“SET”三要素

思维导图

正文

一直以来，医疗服务价格调整周期相对较长，如何科学设置动态调整触发机制是医疗服务价格治理亟待解决的核心难题。学术界对医疗服务价格动态调整触发机制尚无明确定义。本文的触发机制指评估医疗服务价格是否启动调整的充分必要条件，包括启动与约束条件（starting and stopping condition）、评估周期（evaluation cycle）和触发规则（trigger rule）三个要素，简称“SET”。基于“SET”三要素特性，将我国医疗服务价格动态调整触发机制的发展历程分为定性触发、半定性半定量触发、定量触发三个阶段。

1 现状分析

1.1 定性触发阶段（2017年以前）

机构改革之前，各地医疗服务价格调整主要取决于是否取消药品和耗材加成政策。国家发改委等四部门《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改价格〔2016〕1431号）要求各地按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则进行调整。

这一阶段，医疗服务价格动态调整触发机制“SET”三要素为定性描述。启动条件方面，各个省份启动医疗服务价格调整的主要原因是取消药品耗材加成、腾出调价空间，药品耗材招标降价、舆论压力和价格矛盾也是启动调价的部分因素。约束条件方面，医药费用过快增长、患者负担加重以及较为复杂的听证会是阻碍调价的重要因素。评估周期方面，往往无明确的周期设定，表现为要么“长期不调”，要么“突击大调”。触发规则方面，主要使用“条件式触发”，满足取消药品耗材加成等条件，则触发医疗服务价格调整。

文献表明，依靠“取消药品耗材加成”形成的定性触发使医疗服务价格调整缺乏明确的评估周期，医疗机构和医务人员对调价没有预期。启动与约束条件没有可量化操作的指标及参考值，依靠各地主观经验判断为主。

1.2 半定性半定量触发阶段（2018—2020年）

机构改革后，医疗服务价格管理职责从发改部门划转到医疗保障部门。国家医保局于2019年联合国家卫生健康委等四部门印发了《关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的意见》（医保发〔2019〕79号），提出了“设置启动条件、评估触发实施”的动态调整触发机制。截止到2021年12月31日，河北（冀）、江苏（苏）、广东（粤）、内蒙古（蒙）、山东（鲁）、山西（晋）、云南（云）、湖北（鄂）、湖南（湘）、安徽（皖）、贵州（贵）、浙江（浙）、重庆（渝）、辽宁（辽）、新疆（新）等15个省（区、市）印发了医疗服务价格动态调整的指导意见。其中，11个省（区、市）对触发机制有明确要求（见表1），实现了半定性半定量化，在“SET”三要素上均有具体体现。

（1）启动与约束条件方面。多位学者认为地区经济情况、价格指数、居民承受能力是重要的影响因素。各地设定了多个指标并给出相应参考值，医疗费用增幅、医疗服务收入占比、门诊与住院病人次均检查和检验费用、CPI增长率、医保统筹基金累计结余可支付月数是启动条件常用指标（例数≥3）；医疗费用增幅、门诊与住院病人次均医药费用增幅、医保统筹基金累计结余可支付月数、CPI增长率、基本医保基金支出增幅是约束条件常用指标（例数≥3）。在指标参考值的设定上，地区之间存在差异，例如医疗服务收入占比作为启动条件，有的地区设为上升（晋皖），有的地区设为下降（贵渝）。再如作为约束条件的门诊、住院病人次均医药费用增幅，呈现明显的半定性半定量化，有的地区是定性描述（如湘贵描述为“过高”），有的地区则设为高于某一定值（如晋浙渝>5%）。与此同时，部分省份因地制宜设置了特色指标，例如浙江省将医疗服务价格因素导致的上年DRG病组收费畸高畸低、人员经费占比上升等作为启动条件，安徽省将耗材试剂或大型设备降价作为启动下调的条件。

（2）评估周期方面。10个省份明确了评估周期为1年，全国还有21个省份处于定性阶段，没有明确的医疗服务价格动态调整评估周期。

（3）触发规则方面。这一个时期，形成了“条件式触发”和“加法式触发”两种方法。多数省份采用“条件式触发”，即满足几个指标即可启动或约束医疗服务价格调整。在这类触发规则中，多数省份认为满足一个指标就可启动或约束医疗服务调价，也有部分省份要求满足所有指标才能启动或约束。山西省与重庆市均采用“加法式触发”，对启动条件的各个指标赋予不同分值，满分为100分，70分及以上才可启动医疗服务价格动态调整程序；同时对约束条件做出明确规定，只要满足一个约束条件指标就不启动调价；但指标量化赋值有所差异，山西省将“医疗服务收入占比明显上升2%”赋值为10分，重庆市将“医疗服务收入占比低于全国同期平均水平”赋值为5分。

综上所述，这一阶段的医疗服务价格动态调整触发机制表现为半定性半定量特征，与定性阶段相比具有明显的优势，但不够定量化，各地落实操作仍有困难。与此同时，与中央深改委审议通过的《深化医疗服务价格试点方案》衔接不足，无法体现通用型项目与复杂型项目动态调整触发机制的差异。

1.3 定量触发阶段（2021年以来）

2021年8月，国家医保局等八部门联合下发了《关于印发<深化医疗服务价格改革试点方案>的通知》（医保发〔2021〕41号，以下简称《试点方案》），一方面要求明确动态调整的启动条件、约束条件和触发机制，另一方面要求在“价格分类形成机制”的条件下，让通用型项目的触发机制更简明，让复杂型项目的触发机制更灵敏。由此，我国医疗服务价格动态调整触发机制进入了定量阶段。

2 方案建议

为探索切实可行的医疗服务价格动态调整定量触发机制操作方法，本文提出以下解决思路（见图1）。

图1  医疗服务价格动态调整定量触发机制

2.1通用型项目定量触发机制

通用型项目主要特点是医疗机构普遍开展、服务均质化程度较高、发生频次多。对此，《试点方案》提出“通用型医疗服务项目基准价格参照城镇单位就业人员平均工资、居民消费价格指数变化进行定期评估、动态调整”。本文从“SET”三要素构建通用型医疗服务价格的定量触发机制。

（1）启动与约束条件方面。根据通用型医疗服务项目的特点，启动与约束条件设置应相对简单，建议各地将本地区城镇单位就业人员平均工资前3年累计增幅≥25%作为启动条件，本年度CPI预期增幅≥3%作为约束条件。

（2）评估周期方面。通用型医疗服务价格调整应遵循长周期原则，建议2~3年评估一次。

（3）触发规则方面。建议选择“条件式触发”，经评估满足启动条件时，可启动价格调整工作，满足约束条件则不予调价。

2.2 复杂型项目定量触发机制

复杂型项目服务均质化程度低、技术难度大、风险程度高，需要鼓励医务人员不断进行技术创新，其价格调整周期可适度缩短，但也要科学规范、有理有据。因此，对复杂型项目触发机制的“SET”三要素构建，要进行多维度综合考虑。

（1）启动与约束条件方面。《试点方案》要求将“医药卫生费用增长、医疗服务收入结构、要素成本变化、药品和医用耗材费用占比、大型设备收入占比、医务人员平均薪酬水平、医保基金收支结余、患者自付水平、CPI等指标列入评估范围”。为说明如何定量操作，本文基于《试点方案》要求遴选了部分指标并设定了参考值（见表2），各地在实操中可遴选不同的指标并根据实际情况赋予不同的参考值。

（2）评估周期方面。为鼓励医疗技术创新，可设置更为灵活的短周期调整，建议每年开展一次调价评估。

（3）触发规则方面。复杂型项目有4种触发规则，包括“条件式触发”（多数省份使用）、“加法式触发”（山西、重庆）、“乘法式触发”和“综合式触发”，各有特点（见表3）。“乘法式触发”是对启动与约束条件指标进行量化赋值，将所有指标的赋值相乘后总评估分值达到某个触发值即可启动调价。“综合式触发”是将“加法式触发”和“乘法式触发”结合使用，即当Σ（I1,I2,I3,…,In）*S达到触发值时启动调价，小于触发值则不调价。

建议各地在实践中优先采用“综合式触发”机制。以某地为例，对纳入评估的指标分为必选非一票否决指标、必选且一票否决指标、非必选指标，按启动区间、中性区间、约束区间三档分别赋分（见表4）。

在此需要说明的是，将不同类别指标分成三档赋分只是为了便于展示和理解，具体实际操作可超过三档。同时规定，综合式触发公式计算结果总分小于60分为约束调价，大于等于60分则触发调价。根据表4，对表2的具体指标赋分（见表5）。

根据具体指标的真实值，对比表2，若各项指标评分结果为表5有下划线的得分，即10分、10分、5分、10分、0分、5分、0分、-5分、10分、5分、10分、5分、-5分、10分时，总分为70分，必选一票否决指标无落入约束区间，启动调价；若各项指标评分结果为表5灰色背景的得分，即10分、10分、0分、10分、0分、0分、5分、5分、0分、5分、10分、5分、5分、10分时，总分为75分，但“职工医保统筹基金累计结余可支付月数”为一票否决指标且得分为0分，发挥一票否决作用，最后总分为0分，不启动调价。

3 小结

本文将医疗服务价格动态调整触发机制分为定性触发、半定性半定量触发、定量触发三个发展阶段，并基于启动与约束条件、评估周期、触发规则三项要素，创新性构建了复杂型项目动态调整触发规则的三种定量模型，为深化医疗服务价格改革提供了理论支撑和参考方法。当然，该套理论方法的可行性还需在真实世界中检验可操作性，以待进一步完善优化。

参考文献（略）

全文详见《卫生经济研究》2022年第6期

来源｜《卫生经济研究》2022年第6期

作者 | 蒋昌松  等