白浪教授：艾滋病母婴阻断策略

在10月29日的“2022华西感染国际论坛”中，四川大学华西医院感染性疾病中心白浪教授讲解了《艾滋病母婴阻断策略》。“感染前沿”小编对白教授的解读进行整理，以飨读者。

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HIV母婴阻断成功率95%以上，母亲抗病毒治疗、产科干预、新生儿预防用药、人工喂养，缺一不可。    

孕产期干预

01、影响母婴传播的危险因素

母亲的因素：分娩时的病毒载量、 CD4水平、HIV耐药、 活动性STI、 其他可能因素如喝酒吸毒等。 

产科的因素：羊膜早破（＞4小时）、 生产的方式、绒毛膜羊膜炎、产科的过程、侵入性妊娠检测。 

婴儿的因素：母乳喂养、粘膜/口腔破损、早产。

HIV病毒载量未控制是围产期HIV垂直传播的最重要危险因素之一。    

02、预防HIV母婴传播是一个全程管理的过程

产前保健：所有孕产妇孕期至少接受5次产检服务。

整合检测与咨询：所有孕产妇及其配偶/性伴侣都应在第一次（尽量在孕早期）产检时接受HIV检测。HIV筛查检测呈阳性者，应接受确认试验。 

抗艾滋病病毒药物（ARV）：HIV感染的孕产妇在孕期应尽早开始使用抗病毒药物。

安全住院分娩：分娩过程中继续抗病毒治疗或预防应用抗病毒药物。产后自愿选择婴儿喂养方式，支持产妇的选择。

产后保健与随访：母亲和婴儿继续应用抗病毒药物；进行婴儿感染早期诊断检测、随访，需要时给予治疗。    

03、受孕前的准备

女性需要的检查：妇科体检、超声检查、输卵管通畅试验、基础体温、激素水平化验、宫颈涂片（细胞学、微生物学）、血清学（TORCH、HBV、HCV、梅毒等）。

男性需要的检查：精液检查、血清学（HBV、HCV、梅毒等）、衣原体。 

HIV特异性评估：HIV相关症状体征、HIV病毒载量、CD4细胞计数、配偶HIV抗体检测。

治疗并发的性病，以降低对生育和HIV传播的影响。    

04、HIV单阳及双阳夫妻的生育选择

双阳（夫妻皆为HIV感染者）:每对夫妻的需求都不一样，建议进行个体化的专家咨询才能为他们量身决定特殊的生育方式。伴侣要进行生殖道感染的筛检。HIV感染的伴侣应该要在尝试怀孕前达到最大的病毒抑制。

女性为感染者的单阳夫妻：在女方接受ART且病毒持续控制的情况下可选择排卵期自然受孕或体外授精。

男性为感染者的单阳夫妻：男方进行ART且病毒持续控制后，在排卵期进行自然受孕。

特定情况下，如HIV阳性的男方未达到病毒抑制而试图自然受孕时，HIV阴性的女方应在排卵期无套性交之前20d至之后1个月连续服用TDF/FTC（或TDF+3TC）进行暴露预防。自然受孕情况下，HIV阴性一方无保护性交后必须进行HIV抗体检测，以排除HIV在配偶间传播。

HIV阳性一方接受ART且病毒达到持续抑制是HIV单阳家庭备孕的关键。另外，为提高受孕成功率，准确计算排卵期非常重要，可以寻求妇产科医师的帮助。

如果病毒载量检测受限或不可及的情况下，建议进行ART半年以上再进行受孕。这种情况下，建议寻求HIV领域专家指导，阴性一方需服用暴露预防药物。

05、孕产期干预时机

孕早期：感染孕产妇监测（症状及体征、CD4、病毒载量、血常规、肝肾功能）；根据结果进行综合评价；及早确定抗病毒治疗方案，尽早服药、监测药物副作用 。  

孕中期：继续进行孕产妇监测和评价，复查 CD4细胞（每3个月）、病毒载量等，进行艾滋病相关症状监测；指导服用抗病毒药物并监测副作用 。

孕晚期：复查CD4细胞、病毒载量（需要在分娩前得到结果），监测药物不良反应；继续指导用药；制定分娩计划，指导分娩方式；提供婴儿喂养咨询（如何进行咨询、评估）喂养方式选择和准备。 

分娩期：再次评估，选择恰当的分娩方式；避免侧切、使用胎头吸引器或产钳助产等操作；提供安全助产服务，做好医疗防护和职业暴露防护；评估、建议人工喂养，指导喂养。    

06、生产方式的选择

应为HIV感染孕妇及其家人提供充分的咨询，告知住院分娩对保护母婴安全和实施预防HIV母婴传播措施的重要作用，帮助其及早确定分娩医院，尽早到医院待产。HIV感染不作为实施剖宫产的指征。对于孕早、中期已经开始ART、规律服用药物、无艾滋病临床症状，或孕晚期病毒载量＜1000拷贝/mL，或已经临产的孕产妇，不建议施行剖宫产，避免紧急剖宫产。

当病毒载量＞1000拷贝/mL或分娩时病毒载量未知时，建议在妊娠38周计划进行剖宫产，以尽量减少围产期HIV传播。

医疗保健机构应为HIV感染孕产妇提供安全的助产服务，尽量避免可能增加HIV母婴传播危险的会阴侧切、人工破膜、使用胎头吸引器或产钳助产、宫内胎儿头皮监测等损伤性操作，减少分娩过程中HIV传播的概率。

注意啦！

①HIV抗体阳性不是剖宫产的指征!

②临产后、胎膜早破后或者孕妇病毒载量<1000copies/mL的剖宫产对预防艾滋病母婴传播没有明显作用!

③HIV病毒载量<1000copies/mL或规范服用抗病毒药物者不主张行剖宫产术！

孕产期抗病毒治疗

01、药物选择的一般原则

一般来说，对怀孕妇女病患的抗病毒药物使用指南与非怀孕的妇女病患是一样的，有一些特定的抗病毒药物在孕期使用是有顾虑的，所以对这部分有些调整。

要考虑预期使用抗病毒治疗的利益与风险。确保治疗方案中至少含有1种高胎盘通透率的NRTI，以提供婴儿足够的暴露前预防。

告诉病患良好依从性的重要性，提供支持性服务、心理健康服务、戒烟及药物滥用治疗计划。    

02、接受过抗病毒治疗但目前未治疗的孕妇药物选择原则

治疗史（包括母婴阻断）：病毒学疗效、耐受状况、耐药监测、依从性问题。妊娠期间，预防性应用抗病毒药物后再次启动抗病毒治疗，没有发现治疗失败。

若HIV RNA高于耐药监测的阈值（即>500至1000copies/mL），在开始抗病毒治疗前进行耐药检测。若病患在孕晚期才就诊，应立即启动抗病毒治疗或母婴阻断，不需等待耐药结果。重复进行抗病毒耐药检测，评估依从性。  

03、妊娠期母亲和胎儿的监测

病毒载量监测：第一次就诊时；开始或更换治疗方案后2~4周；最好每月监测一次直到测不到病手裁量；至少每3个月测一次；在孕期第34~36周时监测病毒载量，以决定分娩方式。  

监测CD4计数：在首次产前检查时；妊娠期至少3个月测一次；治疗已稳定的患者（持续的病毒学抑制，CD4计数恢复到发生机会性感染的阈值之上）可以每6个月检测一次。                    

婴儿的管理 

01、抗病毒治疗

常用方案一：出生体重 ≥2500g者， 用药剂量为AZT 15mg（即混悬液1.5ml），每天2次 。出生体重<2500g且≥2000g者，用药剂量为AZT 10mg（即混悬液1.0ml），每天2次。出生体重<2000g者，用药剂量为AZT 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），每天2次。 

常用方案二：即方案一中的“AZT”调整为“NVP”，出生体重和用药剂量保持一致。    

02、注意事项

所有的新生儿均需用药；出生后尽早开始抗病毒治疗，最好出生后6小时内，不超过12小时。 

方案选其一，但如婴儿接受母乳喂养应首选NVP方案；持续时间根据母亲孕期用药情况而定，一般4~6周或6~12周。    

03、停药指征

治疗中出现严重的药物毒副作用，如固定性药疹、肝肾功不全、严重骨髓抑制。  

已感染HIV的儿童抗病毒治疗CD4+T淋巴细胞百分比≥25%，维持3~6月 。

未满18月龄的婴幼儿，HIV早期诊断结果为阴性 。   

已满18月龄的儿童，HIV抗体检测阴性，已排除感染。    

04、喂养方式

提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养。

人工喂养条件评估，符合条件给予人工喂养指导与支持，暂不具备人工喂养条件，纯母乳喂养最好不超过6个月。

母乳喂养的同时必须接受全程抗逆转录病毒治疗，母乳喂养停止后一周停药。    

05、婴儿的随访检测

出生后6周及3个月（后尽早）采血进行早期诊断检测。

儿童满1、3、6、9、12和18月龄进行随访，观察有无感染症状出现。  

未进行艾滋病感染早期诊断检测或早期诊断检测结果阴性者，12月龄、18月龄抗体检测。    

总结 

1.推荐所有进行产前检查的孕妇常规检测HIV。

2.对所有感染HIV的孕妇及其家人提供咨询、进行有效沟通、充分知情同意。

3.母婴传播的干预要点及措施：药物治疗+产科干预+科学喂养。

4.注意孕妇及婴儿的系统管理。

专家简介  

白浪

四川大学华西医院

感染性疾病中心

主任医师 硕士生导师

四川大学华西医院感染性疾病中心党支部书记兼副主任

中华医学会肝病分会青年委员

中华医学会肝病分会重肝与人工肝学组委员

四川省医学会肝病专委会常委

四川省医学会感染专委会委员

四川省卫健委学术与技术带头人