【王书平，黄二丹，等】公立医院功能定位与管理运行的国际比较

在新冠肺炎疫情防控中，我国公立医院发挥了关键作用。截至2020年5月9日，31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团累计报告确诊病例82 901例，累计治愈出院78 120例，治愈率高达94%，其中至少有95%是在公立医院完成治疗的；全国支援武汉市和湖北省的医务人员中有90%以上来自公立医院。疫情发生前，我国公立医院日常承担着80%以上的门急诊和住院服务；在抗击新冠肺炎疫情中，公立医院（包括各类新建的方舱医院、火神山医院和雷神山医院）及医务人员承接着抗疫一线最直接、最危险、最繁重和最重要的工作，真正发挥了降低病死率、提高治愈率的兜底作用，是疫情防控体系建设中的重要一环，也是我国制度优势的具体体现。

新医改以来，我国医疗卫生服务体系不断健全和发展，医疗卫生资源配置结构和布局得到优化。“十四五”期间，面对人口老龄化、经济发展变缓、疫情防控进入常态化等挑战，医疗卫生服务体系将做出哪些改变，尤其是公立医院功能定位及资源配置将如何发展，是各界关注的焦点之一。本研究对比了英国、德国、法国、美国等公立医院资源占比、功能定位、管理体制及运行机制等情况，为明确我国公立医院功能定位及管理运行提供借鉴。

1 国际做法与特点

1.1 各国公立医院资源占比

根据医疗保险类型，不同国家公立医院占比分为四种情况：一是以税收筹资为主的国家（如英国），公立医院机构数和床位数占比往往超过90%；二是以商业医疗保险为主的国家（如美国），公立医院机构数和床位数占比往往低于30%；三是社会医疗保险国家（如德国和法国），公立医院机构数和床位数分别超过30%和50%；四是以非营利性医院为主的社会医疗保险国家（如日本、韩国），由于法律明确规定不设立营利性医疗机构，这些国家的民营医院由政府独立支持的非营利性财团法人来运营（见表1）。

2018年，我国公立医院机构数和床位数占比分别为36.45%和73.66%，而诊疗人次、住院人数、业务收入和总资产占比在81%~85%（见表2），反映出我国基本符合从税收筹资体系向社会医疗保险体制转型的特点。虽然新医改以来我国公立医院数量占比明显下降，但改制重组的大多是规模较小的医院。目前我国公立医院的床位数和服务量都处于主导地位，公私比例结构基本符合社会医疗保险国家的主要特征。

1.2 公立医院依据功能定位有明确的财政保障机制

在功能定位方面，大部分国家举办公立医院的主要目的是保障基本医疗和应急救治，并将医疗行业列入福利性行业，与社会保障同类，只有美国将其列为服务咨询行业，与咨询和律师同类。一方面，各国都在法律层面明确“保障公民基本健康权益是政府义不容辞的责任”；另一方面，由于受制度和供给能力的限制,各国对医疗服务的提供经常不足,医疗服务的外部性和信息不对称又导致了营利性组织的医疗服务具有很强的选择性,倾向于为“有钱人”服务。因此，各国存在大量的非营利性医院作为保障人民健康的第三种选择。非营利性医院在提供多层次和多样化医疗服务方面具有优势，更能满足中、低收入人群的需求（见表3）。

在经费保障方面，为保障公立医院功能定位，德国、法国等社会医疗保险国家不但直接为公立医院投入基础设施，而且持续提供维护经费；日本和韩国尽管没有直接对公立医院进行预算安排，但将医院基本建设成本计入医疗服务价格，并通过广泛覆盖的社会医疗保险得到支付；美国、俄罗斯和英国全额保障公立医院的基础建设、人员工资和运行费用。

1.3 公立医院隶属于卫生行政部门统一管理

政府的角色定位以及对公立医院的功能定位、相互之间权责关系的划分和治理手段的运用，是决定公立医院主体地位的关键。德国等发达国家特别强调政府在公立医院治理结构中的重要地位，通常利用社会各利益相关方组成的理事会来参与公立医院的战略目标制定和运行。

各国公立医院都是由卫生行政部门直接管理，部分国家的医院管理甚至打破行政区划，以便统筹调配资源（见表4）。德国与法国更加强调公立医院的垂直管理，由中央政府直接培训、选拔和任命各级各类公立医院院长，并开展绩效考核。法国以患者流向为依据，通过建设医院集团，打破公立医院与当地政府的行政隶属关系，便于整合医疗资源，提升服务效率。

在预算管理方面，所有国家公立医院都执行严格的预算硬约束，通过区域卫生规划，严格控制公立医院规模。如德国的卫生规划内容包括机构设置、科室设施及床位数量，韩国政府制定了区域规划和不同类型医院资源配置的最低标准。

1.4 各国公立医院运行保障形式差异较大，服务项目收费由多方协商确定，并建立了调整机制

公立医院的运行经费来源于政府投入和医疗服务收费。英国由税收来保障医疗资金，因此政府负责公立医院的人员工资、基础建设、运行费用等。德国公立医院筹资采取投资成本和运营成本“双重补偿”的方式。法国政府以购买服务的方式保障公立医院履行公益性责任，并按照财政预算管理。美国联邦政府依据医院提供服务的数量拨付资金，拨付资金形式是联邦政府先拨付给州政府，州政府再拨付给医院。俄罗斯实行免费医疗制度，仅涉及有限的基本医疗服务。印度政府承担公立医院建设、发展及90%以上的运行经费。

大部分国家的医疗服务收费通过多方协商确定，并建立相应的调整机制。如德国以疾病诊断相关分组（DRG）作为医院运行成本定价标准，日本则是国家统一制定专门医科诊疗报酬点数表，英国按照结果付费来确定价格体系，印度公立医院免费提供全部医疗服务，由政府制定各级医院必须提供的服务项目和药品目录（见表5）。不同国家的医生工资采取不同的形式，英国、德国和法国公立医院的全职医务人员薪酬全国统一，收入水平较高且基本固定，有利于医务人员的均衡分布；将公立医院的人员岗位和合同分开管理，公立医院各科室除了1/3左右固定人员外，还存在大量的自由执业医生，这些人员的工资由财政对公立医院按照岗位进行投入，人员按照合同管理，自由流动。

此外，各国政府强调社会办医的积极作用。社会办医不仅有利于提升行业服务效率，还能满足不同层次人群的医疗服务需求。除俄罗斯外，大多数国家强调构建社会办医的公平竞争环境。英国一直针对公立医院进行治理结构改革，强调引入市场竞争，以便提升公立医院的反应性和效率，满足不同层次医疗服务需求。虽然鼓励社会办医，但绝大多数国家对营利性医院有明确的规模限制和管理措施。

2 国际经验对我国公立医院

功能定位及管理运行的启示

在新冠肺炎疫情防控中，我国公立医院发挥了决定性作用，但也暴露出一些短板弱项，对比各国医疗服务体系尤其是公立医院运行机制，对我国公立医院未来改革发展有以下基本判断。一是公立医院仍是我国医疗卫生服务体系的主体，未来需要进一步提升服务能力。二是我国重大疫情医疗救治体系还存在诸多挑战，需要打造“平战结合”的救治体系，增加公立医院资源配置的弹性。三是面对重大公共卫生事件，根据事件等级确定不同医院的响应级别，避免发生“医疗资源挤兑”现象。四是为了更好地保障公立医院的职能定位，必须强化政府投入，根据医院职能定位确定财政投入规模，并采用不同的医保支付方式，构建更为合理的运行机制，确保公立医院高质量发展。

2.1 进一步明确不同类型公立医院的功能定位

首先，根据居民需求及区域功能定位，确定国家级/省级区域专科医疗中心，在财政投入的基础上，争取医疗保险按项目付费，确保专科医疗中心救治疑难重症患者的能力；适度上调省级医院单体床位规模标准，按照“一院多区”模式发展。其次，加强地市级/县级三级医院的急诊科、感染科和重症医学科资源配置；通过推进城市医联体，加强传染病防治体系建设，提升服务能力，积极争取医保按DRG支付，保证实现医院的功能定位。最后，通过紧密型医共体创新基层服务模式，从而提升基层医疗卫生机构的慢性病管理和康复等住院服务能力，统筹使用基本公共卫生经费，医疗保险采取按人头打包支付政策，通过考核居民年住院率等指标来分配相应资金。

2.2 提升公立医院保障水平，创新财政投入模式

依据职能定位，进一步明确和细化公立医院社会功能，制定具体的补偿机制和财政投入机制，偏远地区或特殊地区公立医院采取岗位投入与资本性投入相结合的投入方式；对急诊科、传染科和重症医学科等低效益专科，财政需按照岗位进行投入，医院内部对这些专科岗位人员进行倾斜；对特殊患者救治科室，则需按服务费用/成本进行投入。同时，推进公立医院人事和薪酬制度改革，建议实行全国统一的医务人员岗位薪酬标准，提高偏远地区医务人员补贴和从事传染性疾病诊治的医务人员补贴，促进人力资源合理布局。财政通过购买服务的方式保证公立医院落实公共安全职能，对支农支边、对口援助和对外援助等职能，按照岗位投入给予保障；对突发事件应急救治功能及政府指派的其他任务，按服务费用/成本进行补偿、以专项基金进行保障。

2.3 推进现代医院管理，强化行业统一管理

针对重大公共卫生应急事件，根据不同事件级别，确定区域中心医院、定点医院、预备医院和方舱医院的动员顺序，并制定出不同应急方案下不同类型医院的应对策略。探索大学附属医院的法人治理制度，建立理事会，卫生行政部门参与医院理事会决议。对委属/委管大学附属综合医院率先实行中央直管，推行现代医院治理结构改革，进行绩效考核，选拔任命院长，绩效考核结果用于考评院长和确定院长绩效总额。另外，以城市网格化医疗集团和县域医共体为契机，以城乡居民的医疗卫生服务需求为抓手，创新市县医院治理模式，充分利用公立医院绩效评价，开展社会综合监管。

(全文详见《卫生经济研究》2021年第8期)

来源｜《卫生经济研究》2021年第8期

作者 | 王书平，黄二丹 等