TAVR中冠脉保护之烟囱支架技术

上图说明了用于冠脉和烟囱支架的步骤。

TAVI期间的冠状动脉保护通常需要使用额外的动脉通路，以便导引导管能够进入有风险冠脉。另外，回撤的导引导管可以在释放TAVR瓣膜时代替猪尾导管，用于注射造影剂，从而避免额外的动脉通路。理想情况下，选择Judkins L/R导引导管或MPA导管，因为它们在释放TAVR瓣膜时更容易退到主动脉中，一旦THV部署完毕，可以重新定位到冠状动脉口。其他导引导管（Ikari、EBU或AL1）亦可成功使用，但在TAVR瓣膜植入后可能更难重新定位。

由于主动脉瓣球囊扩张（BAV）后有血流动力学不稳定的风险，我们倾向于在BAV之前使冠脉保护组套（kit）到位。冠状动脉导引导管应到位进入冠脉，适当肝素化（ACT>250s）下将冠脉导丝送至血管远端。一旦预装球囊或支架的安全导丝定位在冠脉远端，即可将引导导管回退至升主动脉内。在冠脉导丝上预装球囊或支架的决定取决于主动脉根部的解剖学特征和对冠状动脉阻塞风险的认知。虽然只用导丝的策略可节省时间和金钱，但由于钙化的阻碍或安全导丝在主动脉壁和人工瓣膜框架之间的卡顿，在已释放的TAVR瓣膜（和移位的自体瓣叶）旁边推进冠状动脉支架可能会很困难。在两项观察性试验中，在TAVI期间尝试用支架治疗冠状动脉阻塞的病例中，出现了10-20%的支架释放失败率。最近的一项注册研究中，因已形成或即将发生的冠状动脉阻塞而接受烟囱支架的患者显示，冠脉安全导丝的缺失与死亡、心源性休克或心肌梗死的发生率增加有关。因此，建议在释放TAVR人工瓣之前，在冠脉血管远端放置带有预装冠脉支架的保护导丝。

如果在球囊扩张或瓣膜释放后出现急性冠状动脉阻塞（即胸痛、冠状动脉血流减少、ST段变化、室性心律失常、血流动力学不稳定），立即恢复冠状动脉血流是至关重要的，可以按照下文所述释放球囊/支架。然而，如果没有急性冠状动脉阻塞的临床证据，但血管造影显示疑似即将发生冠状动脉阻塞（例如，有证据表明冠脉口正前方有瓣叶组织，合并或不合并冠脉流量减少），仍应考虑冠状动脉支架植入。事实上，冠脉保护导丝的存在可使移位瓣叶组织远离冠状动脉口并保持正常的冠状动脉血流，从而造成了冠脉阻塞并非迫在眉睫的假象。在这种情况下，拔出导丝可诱发急性冠脉阻塞，重新置入导丝可能比较困难。此外，最近一份关于TAVI后延迟性冠状动脉阻塞的报告称，23.7%的延迟性冠脉阻塞病例在其初次TAVI手术期间有冠状动脉保护。相反，一个回顾性的注册研究中，包括93名在TAVI期间有冠状动脉保护导丝但没有最终冠状动脉支架的高危患者，显示有相当大的风险（4.3%）明确的延迟CAO，并证明这些患者的死亡率很高（3/4有致命的结果）。血管内超声对冠脉口和相邻主动脉窦的评估可以作为此类病例的额外工具，以确定移位瓣叶组织或钙化与冠脉开口的接近程度，特别是当仅根据血管造影图像对是否需要进行支架置入存在疑问时。对于这些高危患者，应考虑降低支架植入的门槛。反之，如在TAVR瓣膜释放后未提示阻碍冠脉血流或冠脉阻塞，可谨慎地收回冠脉支架。

如果已发生或即将发生冠脉阻塞，可简单地将支架缩回至主动脉内并展开。冠脉支架的宽度应根据术前CT分析或血管造影评估来选择。支架长度应足够长，以便有足够的长度锚定在冠状动脉的近端部分，并延伸到预期阻塞因素之上。如果预计冠脉阻塞是由大块（钙化）瓣叶组织移位引起的，则应调整支架长度以延伸到这些阻塞性瓣叶之上；或者，如果预计冠脉阻塞是由TAVR瓣膜框架和窦管交界处接触导致的整个窦口关闭引起的，则选择的支架应延伸到窦管交界之上。另外，在释放TAVR瓣膜时，可以将支架放置在冠状动脉口的水平上。当预计CAO的风险非常高，而瓣膜释放过程中支架移位或导丝丢失的风险较低时，或者担心支架放置在冠脉深处会出现缺血的情况时，可以采用后一种策略。

在支架被回撤至目标位置后，应加压至12个大气压。然后，支架球囊可以部分回缩，在更高的压力条件下重复加压扩张，以便使支架的近端部分展开。重要的是，在评估TAVR瓣膜功能之前，抽瘪的支架球囊不应退出冠脉支架框架，因为如果需要对TAVR瓣膜进行后扩张，可以使用 "kissing-balloon"技术，以避免压碎烟囱支架，因为球囊重新进入烟囱支架可能是一个挑战。有报道称，扩张的AVR瓣膜和移位的自体瓣叶对植入的冠脉支架造成了压迫或反冲。在这种情况下，可以植入第二个支架以改善支架的扩张。在这里，血管内成像可以帮助决策是否需要进一步优化烟囱支架。

参考文献：

Rosseel L, Rosseel M, Hynes B, Bel XA, Crilly E, Mylotte D. Chimney Stenting During Transcatheter Aortic Valve Implantation. Interv Cardiol. 2020;15:e09. Published 2020 Jul 13. doi:10.15420/icr.2020.08

Mercanti F, Rosseel L, Neylon A, et al. Chimney Stenting for Coronary Occlusion During TAVR: Insights From the Chimney Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13(6):751-761. doi:10.1016/j.jcin.2020.01.227

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