【卫生经济】为何中国医疗缺失“信任”理念

   今天(2014年12月24日)是平安夜，让我们来谈点温暖的话题：信任。信任是医疗服务体系的基石，并已成为一种世界性共识，但在眼下的中国，上至国家卫计委的官方文件，下至著名三甲医院的医院精神，几乎都找不到“信任”二字。信任是如何缺失的？又该如何找回来？

　　2014年1月13日，日内瓦，国际患者团体联合会(IAPO)、国际护士协会(ICN)、国际制药企业团体联合会(IFPMA)、国际药剂师药学联合(FIP)以及世界医师会(WMA)五个世界性学会组织，签署了含有”患者最优先，信任和尊敬是医疗进步不可缺失的”内容的《诚信合作共识框架》。在国际医院管理标准JCI中有“尊重和维护患者的权利，对构建和支持和谐/坦诚/相互信任的医患关系，具有直接重要的作用”。

　　可以说，信任是医疗服务体系的基石，并已成为一种世界性共识。可是对比我国的医疗卫生行业，上至国家卫计委的官方文件，下至著名三甲如北京协和医院（精神:严谨、求精、勤奋、奉献）、上海瑞金医院（精神:广博慈爱，追求卓越）以及四川华西医院（精神:厚德精业、求实创新）等的经营理念及医院文化中，几乎都找不到“信任”二字。难道作为医疗服务基础的世界性共识的“信任”理念在中国就不需要了吗？

　　其实在建国后的1950、60、70乃至80年代，尽管有公私合营/文化大革命等的影响，但是包括农村赤脚医生在内的医生群体在社会上依然受人尊重，公众与整个医疗体系的关系还是信任和谐的。那么什么是使我国的医疗体系与社会公众的关系江河日下越来越差？

　　回溯一下医改的历史，可以发现其中关键的节点就是从上个世纪90年代中期开始直至现在持续进行的由卫生行政机关主导的医疗行政化和扭曲的市场化运动。

　　首先是三级医院体系。本该没有信任等级区分的完整的医疗体系，被行政人为的划成了三六九等，再加上医疗资源配置的不平等，使得评上三级医院意味着比二级医院更值得患者信任，

　　按此推理社区医院的信任等级就最差。所以近些年来尽管政府在基层医疗能力建设方面投入巨资，许多地方政府还大力推行全科医生/家庭医生的医改政策，但结果还是收效甚微。

　　同时，在行政化医疗体系下，即使三甲医院人满为患也并非说明公众对其信任，只是公众在倆个都不信任的医院中选择了一个由政府做信任背书的医院而已，不然为什么医疗纠纷多数出现在较高等级的医院呢？

　　其次是专家门诊。在所谓市场竞争原则的驱动下，把医生群体分成了用挂号费高低区分信任等级的专家与非专家；更荒唐的是，同一医生上午看专家门诊下午看普通门诊，让患者是信任挂号费的贵贱呢，还是信任医生本人?

　　医生群体中是有技能水平的差别，但受过8-10年医科教育和住院实习，从职业技术上基本是应该得到认可的。并且，现代医疗行为早已不是个人性质的活动了，是由背后完整医疗体系支撑的系统性行为，即使有医不对症现象出现也可通过会诊/转诊等方式解决。再则，我国是社会医保险体系，其原则是医疗服务效果平等，即接受医疗的患者与支付能力无关。为什么到了近10数年我国会出现专家门诊这种怪胎?更会出现让医生签署拒收红包的保证书的千古奇闻。卫计委都不相信医生，公众如何能相信医生呢？

　　再则是行政化评审检查考核。在当今世界上，我国可能是医疗行政机构对医疗机构评审/检查最多最频繁的国度，不仅浪费大量本该服务于患者的医疗资源，而且愈发表达了医疗行政机构对所辖的医院的严重不信任。

　　日本著名的信任学教授在其《信任的架构》一书中定义了两种信任,一种是“对自然秩序的期待”的对自然界的信任，例如“严冬来了，春天还会远吗”。另一种即是"对道德秩序的期待"的社会信任，其中包括了对"对方能力的期待"和对"对方意图的期待"。其中更重要的是含有"安心"及"信任"要素的对”对方意图的期待”(图-1)。

（图-1 信任的架构）

　　在我国现有的医患关系中，患者是无法通过对“对方意图的期待”中获得安心和信任的。例如，就诊中的农民患者无法明确的期待医生笔下的处方能为他带来祸还是福，医疗费是一头羊还是一头猪的代价。因此，无论从理论上的分析还是时而出现的医闹/伤医事件等社会现实，无不说明我国的医患信任关系已到了几乎分崩离析的程度。

　医疗服务体系不仅是服务体系和技术体系以及组织体系，更是个信任体系。为推动我国医改的进程，医疗服务的信任体系需要重建。用尽职完善的社会医保系统避免患者的经济困惑，用透明的薪酬体系和执业自由身份还医生尊严。

     杨金宇 初稿(医学界智库): 2014.12.24

第二稿(大健康微论坛): 2017.09.18  第三稿(健康界): 2022.11.22