梁鹏教授：个体化ERAS理念在日间手术中的应用体会

个体化ERAS理念在日间手术中的应用体会

四川大学华西医院 | 梁鹏博士

一.ERAS一直在路上

ERAS（Enhanced Recovery After Surgery，术后加速康复）由丹麦外科医生Kehlet于1997年首次提出；2007年，南京军区总医院江志伟教授和黎介寿院士率先将该理念引入国内。ERAS的病理生理学核心原则是减少创伤及应激。    
手术应激会促进分解代谢、抑制胃肠道功能、降低免疫功能、导致血栓形成、加重心血管和呼吸系统负担、诱发脏器功能不全。实施ERAS可将器官功能障碍潜在风险降至最低，减少并发症，改善长期生存。外科创伤作为应激源的制造者，可通过“精准”外科治疗，减少或减轻损伤；而其措施作为补救者，需尽其所能使生理干扰最小化，达到加速康复的目的。     

手术、麻醉会给患者带来如下症状，包括疼痛、应激反应/器官功能障碍、恶心、呕吐、肠梗阻、疲劳、活动不便、半饥饿、导尿管、鼻胃管限制，以上因素均会导致患者延迟康复。所以，ERAS的实施需多层面的干预，而采取的一系列干预措施，须经循证医学证实有效，这些措施的优化及实施，可通过减轻患者围术期心理和生理创伤应激反应，进一步可减少术后并发症，缩短住院天数，加快病床周转率，节省医疗资源。     

本质上，ERAS理念的实施是一种集束式（Bundle Care）措施管理。所谓“不积跬步无以至千里，不积小流无以成江海”，ERAS理念及措施推进也是积水成渊、积少成多的过程。然而，在临床工作中，ERAS并未真正落地，“说的多，做得少；说得好，做的差”的现象很明显，存在“knowing-doing gap”,所以，ERAS 仍需努力！     

二.日间手术 & ERAS   

日间手术是指择期的住院手术，病人在一日（24小时）内入、出院完成的手术或操作，或患者有计划入院，入院当天手术。     

日间手术的特点  

内科外科化，外科微创化；

创伤小，恢复快，并发症少，在院时间缩短；

医护成本减低；

质量安全显得尤为重要！

如何让日间手术患者术后尽快恢复离院，不影响患者的医疗质量安全前提下加快周转？ERAS理念的推进对日间手术的发展起到了至关重要的作用。       

三.日间手术的管理要点   

ERAS的“综合方案”需全方位覆盖，包括术前、术中、术后三个阶段。日间手术中心作为平台科室，存在病种多、周转快、在院时间短的特点，如何将ERAS理念充分融入日间手术患者的围术期管理？需要根据手术及患者特点，结合本中心实际情况，进行个体化ERAS措施的推进。    
华西医院日间手术中心将ERAS理念在日间手术推进过程中，基于我院日间手术质量安全保障体系，使用标准化的临床路径作为管理工具，将ERAS措施融入临床路径制定中，严格执行日间手术标准流程，通过多部门的沟通协作，保障日间手术的质量安全，并通过院科两级指控体系进行监督与提高。       

（一）日间手术患者的术前管理包括：  

识别、筛查（患者准入）；

优化（外科、麻醉、康复）；

完善术前检查、预约；

术前宣教。

其中，麻醉门诊在此环节中对患者的筛查和优化起到了至关重要的作用，包括术前合并用药的优化，哪些该停，如何替代，哪些不该停等问题。目前华西医院采用日间手术只能化全流程管理系统，患者在麻醉门诊进行评估筛查后会在电子同意书中签署电子签名，术前检查结果、麻醉评估单会自动上传至医生电脑端及手机端，以便医护及时了解患者情况，制定个体化方案。     

（二）日间手术患者术前饮食管理   

术前饮食准备遵循最新的2-4-6禁饮食原则，有条件者可进行麻醉前2小时碳水化合物口服。但是实际运行过程中，由于手术台次可能会出现临时调整，严格执行术前2小时口服碳水化合物饮料的措施精确实施的难度较大，所以围术期饮食管理更注重术后早期进饮进食。  
麻醉前2小时口服碳水化合物清饮料的优势包括：  

缓解紧张和焦虑；

缓解PONV；

减少胰岛素抵抗；

改善肌肉功能；

改善身体机能；

加速康复。

早期进食：个体化禁食  

碳水化合物能增加胰岛β细胞的功能，减少手术所致的胰岛素抵抗；

降低术前口渴、饥饿、焦虑、PONV的发生率；

术前营养物质的缺失是术后90天死亡率及较低生存率一个重要预测指标；

减少蛋白质分解；

降低肌蛋白水解，维持瘦体重。

术后早期营养的益处  

早期经口进食能保持身体稳态平衡；

促进患者胃肠和运动功能的恢复以及伤口愈合，为当日出院创造条件；

减轻长时间禁食的副作用

消化道屏障功能下降   抑制胃肠淋巴组织和免疫系统   肠道功能紊乱、感染及败血症  

早期进食无不利作用，并且会降低某些并发症的发生（如伤口感染）

（三）麻醉前用药   

麻醉前用药弊端包括延长术后认知功能恢复和进饮的时间，不利于患者术后恢复；不推荐使用经典麻醉前抗焦虑药（如短效的苯二氮卓类的药物，尤其是对于年龄大于60岁的老人）。术前有效的宣传教育、避免长时间禁食，进水或碳水化合物饮料，均可减轻术前焦虑。此外，一些其他药物麻醉前使用对于围术期管理具有一定积极作用，如：  

α2受体激动剂，可减少阿片类药物应用；

β受体阻滞剂，减少术后并发症的发生，加速患者康复（不建议临时使用）；

对乙酰氨基酚和NSAIDs（非甾体解热镇痛抗炎药），可抑制外周和中枢痛觉敏化，降低术中应激和炎症反应，起到预防性镇痛的作用，是多模式镇痛的基础用药之一。

非糖尿病患者术前常规给予地塞米松5mg（小儿0.1mg/kg）预防PONV。

（四）术中管理   

根据不同手术方式选用不同的气道管理模式，如不插管全麻、喉罩、气管插管等。采用全身麻醉复合局部麻醉，联合应用短效药物和辅助性镇痛药，是对“少阿片化”、“多模式镇痛”理念的践行。全麻患者术毕常规于气管插管内注射2%利多卡因3mL表麻减轻呛管；术中使用小潮气量、低PEEP等肺保护策略；长时间术中体温监测并主动行保温措施维持体温在36℃以上。     

（五）液体管理   

“输什么液体、输多少液体、怎么输液体、如何来评估”是围术期麻醉管理不可小觑的话题。日间手术由于在院时间短暂，手术创伤小，更多主张减少监测，零平衡的液体管理理念，并根据术中出血量、年龄、血流动力学参数进行适当调整，围术期液体管理更多依靠患者自身饮食，督促患者早活动，早进饮进食。     

（六）镇痛管理（个体化镇痛）   

遵循预防性镇痛联合多模式镇痛的少阿片理念，结合手术方式及患者特点制定个体化镇痛方案。多模式镇痛是基础，多模式镇痛即应用两种或两种以上不同作用机制的镇痛药物或方法，作用于疼痛感受器或传导的不同层面，减少单药用量，避免单药过量所致不良反应。其优势包括减轻术后疼痛、降低镇痛药用量、增加镇痛持续时间化、降低外周和中枢疼痛敏、减少不良反应、促进患者快速康复和早期出院等。     

具体实施措施包括：  

（无禁忌症）持续应用选择性NSAIDs，尤其是COX-2抑制剂和对乙酰氨基酚；

阿片类药物滴定，用于爆发痛；

利多卡因输注（尤其对于普外科手术）；

此外，氯胺酮、可乐定、加巴喷丁等均可用于减轻术后疼痛；

广义局部麻醉（日间手术不推荐除骶管阻滞以外的其他椎管内麻醉）

具体层面，首先根据术式疼痛强度进行分层，根据分层的轻、中、重度程度制定以乙酰氨基酚/NSAIDs药物和局麻药伤口浸润为基础的多模式镇痛方案，在此基础上进行加法。腹腔镜手术内脏痛强度明显，可给予有κ 受体激动作用的羟考酮、布托啡诺等，阿片类药物用于术后患者自控镇痛牵涉到毒麻药管理问题，所以日间手术患者不推荐使用。此外，值得注意的是，腹腔镜患者术毕务必排空气腹，否则气腹相关的内脏痛会严重制约患者康复。    
（七）术后恶心呕吐（PONV）   

术前推荐使用 Apfel 简化 PONV 风险评分，将患者分为低、中、高风险组。麻醉评估结果中对该患者围术期PONV风险进行了预测。  
华西医院日间手术中心用于防治 PONV 的药物和措施包括：  

① 5-羟色胺受体拮抗剂托烷司琼、昂丹司琼；   

② 糖皮质激素地塞米松；   

③ 多巴胺 2 受体拮抗剂甲氧氯普胺；   

④ 使用丙泊酚诱导和维持麻醉，避免使用吸入麻醉药；   

⑤ 少阿片药物的多模式镇痛策略；   

⑥ 优先采用区域麻醉；   

⑦ 咀嚼口香糖；   

⑧ 内关穴按压。   

低风险、中风险患者使用措施 ①+②+⑦，每项可独立降低约25% 的 PONV 风险；高风险患者使用 ①+②+ ④+⑦+⑧。术后发生在病房内的恶心呕吐，使用③ 或/和 ① 补救。       

四.ERAS理念下日间手术的质控   

（一）疼痛管理   

在我们实施ERAS理念日间手术疼痛管理之后，我们对比了2020年全年与2021年1-5月腹腔镜胆囊切除术、肠还纳术、成人疝修补术三类手术的术后疼痛补救率，分别下降3.19%、13.14%、2.92%，尤其是成人疝修补术，经过优化后的疼痛补救率仅为0.83%。在此基础上，我们将日间手术病房建设为“无痛病房”。     

具体建设过程中，总结出以下经验：  

疼痛是导致患者未能完成日间手术临床路径的重要原因，所以做好多模式镇痛至关重要；

所有切口均进行神经阻滞或局麻浸润；

无禁忌证前提下，术前半小时病房内使用NSAIDs药物进行预防镇痛；6小时候进行第二次给药。

全体人员关注患者术后疼痛，若仍存在较剧烈疼痛应及时采取补救镇痛措施；

对于小儿日间手术，术后在麻醉恢复室内予以棒棒糖、鼓励扁桃体腺样体患儿术后吃冰棍等措施，可减轻患儿术后疼痛，缓解焦虑、恐惧情绪，同时促进   胃肠功能的恢复。

（二）PONV   

目前华西医院麻醉手术中心的术前电子访视平台上，通过大数据分析，在完善患者全部病史及手术相关信息后将自动导出该患者PONV的分级以及指导方案，病房护士在病历夹右上角贴有“PONV”标签作为提示。以222例腹腔镜胆囊切除术为例，在严格遵循该指导方案的前提下，PONV发生率由12.62%降至9.43%。恶心呕吐发生率的降低，有利于患者术后生活质量的恢复，提高患者满意度。   研究表明，对于进行腔镜或乳腺手术的女性患者，昂丹司琼组PONV完全缓解率为39% (5/13)，口香糖组PONV完全缓解率为75%(9/12)[危险差为37%，P=0.07]。两组之间差异无统计学意义，表明嚼口香糖在治疗术后恶心呕吐上不劣于昂丹司琼。  

（三）营养方案  
病房针对各种日间手术患者，根据手术排程制定了详细的营养方案，以下是胃肠日间手术围术期ERAS营养管理方案      
五.小结   

ERAS理念经过20多年的发展与应用，其有效性及可行性毋庸置疑，而日间手术的在我国的发展任重道远，ERAS理念的践行包括术前、术中、术后三个阶段的全方位覆盖，需要多学科协作、融合个性化、具体化的理念，同时需做好质控管理，进而提升社会资源的合理利用率，增加医院的综合效益，提高患者的满意度，建立和谐的医患关系。   

专家简介

梁鹏 博士

麻醉科副主任医师，硕士研究生导师 四川大学华西医院 日间手术中心主任 中华医学会麻醉学分会ERAS学组委员 中国心胸血管麻醉学会日间手术麻醉分会常务委员 中国日间手术合作联盟副秘书长 四川省医学会麻醉专委会委员