激光剜除大体积前列腺≥175毫升安全？

Yilmaz M, Karaaslan M, Aybal HC, Ferry von Bargen M, Tonyali S, Toprak T, Gratzke C, Miernik A. Laser enucleation of the prostate in men with very large glands ≥175 ml: A systematic review. Ann Med Surg (Lond). 2022 Jul 31;80:104279. doi: 10.1016/j.amsu.2022.104279. PMID:

腺体非常大的男性前列腺激光剜除术≥175毫升：系统评价

下尿路症状的手术治疗方案可能因前列腺大小而异。关于内镜下前列腺剜除术（EEP）在前列腺非常大的患者中的疗效和安全性的研究很少，重点是激光作为能量源。在本系统综述中，我们旨在检查基于激光的EEP对前列腺≥150毫升）的有效性和安全性。

方法

使用Web of Science，PubMed-MEDLINE，Wiley在线图书馆和Cochrane图书馆数据库进行系统检索，仅或组合使用以下检索词：“大前列腺”，“激光剜除”，“激光前列腺切除术”通过结合PICO（人群，干预，比较和结果）术语。遵循系统综述的首选报告项目和meta分析指南。

结果

我们检索了6项研究，纳入了375名前列腺大小≥175毫升的患者，接受激光EEP治疗症状性良性前列腺梗阻。三项研究检查了前列腺体积 （PV） >200 ml 的前列腺钬激光剜除术 （HoLEP） 结局，一项研究评估了 PV 为 200-299 和 ≥ 300 ml 的 HoLEP 结局，两项研究评估了 PV > 175 ml 的 HoLEP 结局。我们观察到PV>175、>200和>300毫升患者的术后功能结局有所改善。在所有涉及前列腺大小≥175毫升的研究中，再治疗率为0-1.3%。大多数并发症是Clavien-Dindo I（%0-9）和II（x12.7-16.6）。

结论

基于激光的EEP是一种高效，安全和可行的程序，即使在非常大的前列腺中也是如此，具有良好的功能结果，低围手术期并发症和再治疗率。 关键词：巨型前列腺， 激光眼球摘除术， 前列腺切除术， 非常大的前列腺

1. 简介

良性前列腺增生（BPH）引起的膀胱出口梗阻（BOO）引起的下尿路症状是影响成年男性生活质量的最常见健康问题之一[ 1 ]。各种药物和手术方法可用于治疗LUTS[ 2 ]。由于医学的最新技术发展，手术治疗LUTS的范式已经改变。随着激光在外科BPH治疗中的普及，基于激光的内窥镜前列腺剜除术（EEP）已成为经尿道前列腺切除术（TURP）和简单前列腺切除术（SP）的替代手术方法。特别是，前列腺钬激光剜除术（HoLEP）已被证明可产生类似于TURP和SP等传统方法的临床结果]。BPH的手术治疗选择可能因前列腺大小而异[2 ]。尽管有证据表明，无论前列腺大小如何，EEP都是可行的[10 ，11 ]，但欧洲泌尿外科协会（EAU）和美国泌尿外科协会（AUA）指南推荐，对于大小>80ml的前列腺，使用基于激光的EEP，如HoREP[12 ]。在文献中，80-100毫升以上的前列腺尺寸被定义为“大前列腺”，大多数关于EEP的研究仅限于这些前列腺尺寸[[13 ]，[14]，[15]，[16 ]，[17] ]。然而，在临床现实中，前列腺大小不仅超过80-100毫升的范围，而且超过150毫升，175毫升甚至200毫升，数量相当多[[18 ]，[19 ]，[20]，[21]，[22]，[23 ]，[24]，[25] ]。如此大的腺体（>150毫升）是否应该接受EEP的问题似乎没有答案。由于关于基于激光的EEP在非常大的前列腺中的疗效和安全性的研究很少，我们认为有必要回顾探索这些病例的研究。在本系统综述中，我们旨在检查基于激光的EEP对前列腺≥150毫升）的有效性和安全性。

讨论

对于非常大的前列腺，手术选择可能被认为是有限的，特别是如果手术是通过经尿道进行的。SP历来被认为是大前列腺的理想手术方法。根据最新证据，这种范式正在向微创内窥镜解决方案发展。EAU关于大前列腺手术治疗的指南推荐，当内镜下无法进行前列腺剜除时，对大前列腺进行SP（>80ml）[12]。除了 80-100 ml 的前列腺大小外，很少有研究报告 150、175 和 200 ml 作为临界值来研究激光剜除术在如此大的前列腺中的效率和安全性。除了指南中提到的大腺体外，对于前列腺大得多的患者，哪种手术方法最理想尚未达成共识。在文献中，巨型或“巨型”前列腺尺寸的定义往往适用于200ml及以上的前列腺体积[19，20]。此外，在AUA BPH指南中，超过150ml的前列腺被归类为“非常大的前列腺”[29]。因此，我们认为150毫升作为下限，适合定义“非常大的前列腺”，我们选择在我们的搜索策略中包括≥150毫升的前列腺。我们回顾的研究表明，激光剜除术是一种有效、安全和可行的手术方法，适用于非常大和巨大的前列腺。

技术学的进步不仅普及了激光在泌尿外科的使用，还普及了腹腔镜和机器人辅助手术。因此，大前列腺中的腹腔镜简单前列腺切除术（LSP）和机器人辅助简单前列腺切除术（RASP）变得更加普遍。在最近的一项前瞻性多中心随机研究中，Fuschi等人将HoLEP与其他微创方法（LSP和RASP）在前列腺≥120ml中进行了比较[30];他们发现两组之间在功能和围手术期结果方面没有差异，除了LSP组的导尿持续时间在统计学上显着延长（P = 0.002）。他们还发现，LSP和RASP组的LOS持续时间比HoLEP组更长[30]。在另一项研究中，SP，RASP和铥激光蒸气闭术（ThuVEP）在前列腺>80ml患者中进行了比较，并且在术后尿流中未观察到手术方法之间的差异。与SP和RASP相比，激光组的手术时间（OT）、失血量和输血量均较少（分别为<0.05、<0.01、>0.05）。SP组尿失禁的发生率明显高于微创组（p ≤ 0.001）[31]。这两项研究表明，尽管功能结果相似，但接受基于激光的EEP尤其是HoLEP的患者似乎在住院和导尿时间方面受益更多。SP还与较长时间恢复和术后疼痛的发生率较高有关[5]。

在另一项研究中，Gunseren 等人研究了前列腺大小对接受 HoLEP、SP 和 LSP 的 >80 ml 前列腺患者手术时间的影响[32]，发现 HoLEP 组的 OT 和前列腺切除率优于 LSP 组（分别为 89.6 ± 27.4 分钟和 124.8 ± 40.2 min，p = 0.000 和 1.08 ± 0.23 g/min 与 0.90 ± 0.32 g/min， 分别，p = 0.000）。LOS（分别为1±0.1 vs. 6.1 ± 3.4 vs. 7.5 ± 3.6天;p = 0.000）和导尿时间（分别为3±0.3 vs. 6.4 ±0.8 vs. 8.8 ± 2.7天;p = 0.000）在HoLEP组中较短。有趣的是，他们注意到前列腺大小与OT仅在HoLEP组中具有显着相关性（p = 0.000;R = 0.743），前列腺的OT>HoLEP中的110g高于SP。同样，在我们审查的研究中，我们观察到随着前列腺大小的增加，OT会变长。OT是超大前列腺患者激光手术中需要考虑的重要围手术期参数。由于ET和MT的延长，手术过程中的定向障碍以及确保出血控制的额外努力，非常大和巨大的前列腺的手术时间可能会延长。外科医生需要记住，由于长时间全身麻醉是有风险的，因此绝不能忽视手术时间[33]。

在本研究中，我们在体积为 ≥175、>200 和 >300 ml 的前列腺中观察到更好的术后功能结局（IPSS、PVR 和 Qmax），前列腺大小为 100-200 毫升、> 200 毫升甚至 >300 毫升的患者组之间的术后功能结果没有差异。此外，我们观察到功能参数有所改善，特别是在分析合并数据时，包括包括前列腺超过200毫升（表3).这些发现支持，就疗效而言，无论其大小如何，前列腺的激光剜除都是可行的。此外，我们发现100和199以及>200和>300毫升前列腺大小在围手术期和术后并发症方面没有显着差异。大多数并发症是Clavien-Dindo I（%0-9）和II（x12.7-16.6）、术后血尿、排尿困难、尿路感染。Krambeck等人的研究中观察到1例（%1.7）前列腺为>175ml的术后尿道狭窄，Kim等人的研究中观察到1例（%16.7）前列腺为>200ml的患者（%16.7）出现尿道狭窄[21，22]。请注意，增加切除巨前列腺所需的机械操作的持续时间和强度可能会增加尿道粘膜创伤导致尿道狭窄的风险。在术后尿失禁方面，我们观察到前列腺测量>200毫升的患者组的尿失禁率在3.4%至33.3%之间变化。Kim等人发现，>200ml前列腺组中有33.3%（n=2）患有短暂性急迫性尿失禁[21]。我们强调，我们评价的研究中纳入的患者的术前尿失禁状态和尿失禁类型没有具体说明。研究之间的尿失禁率差异可能归因于术前尿失禁状态、手术技术和不同的手术经验的差异。当腺瘤过大时，可能无法完全切除，最终可能需要再次手术。在本研究中涉及前列腺大小≥175毫升的所有研究中，再治疗率为0-1.3%。在随访时间最长（43.5个月）的研究中，Zell等人表示，虽然PV为>300ml的患者不需要再次手术，但1例前列腺测量值为200-300ml的患者需要再次治疗[25]。巨前列腺LEP后的再手术率是可以接受的。

5. 前列腺非常大的手术挑战和建议

较大的前列腺更可能呈现高血管密度[21]，因此切除前列腺会导致出血和凝块潴留。出血会影响内镜下视野，使分碎步骤变得危险[20]。因此，分碎前的有效出血控制对患者安全至关重要。除了通过激光实现止血外，还建议在分碎前使用切环或滚筒探头在分碎后用刀环或滚筒探头凝固前列腺窝[34]。此外，多发性增生结节常见于巨大前列腺[20，21，25]。这些结节可能会遮挡手术囊和平面的视野，从而使眼球摘除更加困难。在这种情况下，首先按照精心制定的手术计划摘除主腺瘤，然后摘除卫星腺瘤[21]。因此，可以通过手术计划可能出现的不确定性得到缓解。通常比小到中度前列腺更难分碎非常大的前列腺。一些作者认为，可能需要进行会阴尿道造口术/膀胱造口术以切除大腺瘤[[18]，[19]，[20]，22]。对于去核巨型腺瘤在膀胱中没有安全分碎区域的患者，或者手术器械太短而无法进入巨大腺瘤的患者，膀胱造口术可能更可取[19，20]。Boxall等人报道，腺瘤结节（他们将其定义为“沙滩球”）在巨型前列腺中很常见，并且粉碎器刀片难以切割这种橡胶状结节[19]。我们建议在抓石器的帮助下将它们移除。如果遇到坚硬的腺瘤组织，可能需要经尿道切除术进行组织取回[21]。

与非常大的前列腺相关的主要挑战之一是在手术过程中保持正确的方向。由于确定巨大前列腺的解剖标志比小到中等大小的前列腺更难确定，因此保持方向可能需要太多时间，从而延长累积手术持续时间[35]。切除非常大的前列腺的另一个问题是我们的手术器械不够长，仅仅是因为整个尿道可能太长了。该因素可使眼球摘除复杂化，尤其是膀胱颈周围[21]。此外，大前列腺也可能损害手术器械的操作。由于大量前列腺可能突出到膀胱中，因此在内镜操作过程中可能会损伤输尿管口。因此，外科医生在膀胱颈周围摘除时，需要牢记输尿管口和腺瘤之间的距离[20]。据我们所知，这是第一篇针对超大前列腺LEP程序的系统综述。然而，本研究有一些局限性需要承认。所有综述的研究都是回顾性的，受试者人数差异很大，使数据具有异质性。此外，由于很少有关于非常大和巨大的前列腺的已发表研究，本研究中审查的文章很少。

6. 结论

基于激光的EEP是一种高效，安全和可行的程序，即使在非常大的腺体中也能改善功能结果以及降低围手术期并发症和再治疗率。需要更多针对更大患者队列的高质量研究，以更好地证明基于激光的EEP在非常大的前列腺中的优势。可能需要特殊的手术设备，特别是更长的内窥镜，以使这些腺体更容易剜除。