良性前列腺增生的手术和微创治疗的 EAU、AUA 和 NICE 指南批判性评估

关于良性前列腺增生的手术和微创治疗的 EAU、AUA 和 NICE 指南：使用 AGREE-II 工具对指南进行批判性评估

目的：批判性地评估临床实践指南（CPG）的方法学严谨性，与美国，欧洲和英国的专业研究协会使用的BPH手术相比，并比较指南是涵盖所有还是仅涵盖部分可用治疗方法。

方法：EUA、AUA 和 NICE 协会发布的当前指南已由 4 名评估师使用 AGREE-II 仪器进行分析。我们还比较了指南中关于手术和微创治疗的建议，以找出哪些CPG包括大多数可用的治疗方案。

结果：根据AGREEII工具，领域得分中位数为：领域1的范围和目的66.7%，领域2利益相关者参与50.0%，领域3开发的严谨性65.1%，领域4的表述清晰度80.6%，领域5适用性33.3%，领域6编辑独立性72.9%。根据AGREEII的总体评估为83.3%。NICE指南在6个领域中的5个领域得分最高，总体评估得分最高（91.6%）。EAU指南在6个领域中的4个得分最低，总体评估得分最低（79.1%）。

结论：分析的CPG全面强调了BPH的微创和手术治疗选择。根据AGREEII工具，表述清晰和编辑独立性的领域得分最高。利益相关者的参与和适用性领域被列为最低的。改善这些领域的CPG可能有助于提高CPG的临床效用和适用性。

良性前列腺增生引起的良性前列腺梗阻是最常见的泌尿系统疾病之一，常需手术治疗[  1-3  ]。最近出现了一些侵入性较小的程序，使我们能够追求更个性化的方法。在这方面，已经进行了各种随机对照研究（RCTs）、系统评价和荟萃分析。支持这些程序有效性的循证数据导致它们反映在最近更新的（截至 2020 年 7 月）临床实践指南 （CPG） 中。有许多工具可用于评估指南的质量。最有效和广泛使用的工具之一是AGREE（研究和评估指南评估）工具。它旨在解决指南质量以及制定过程和报告的差异性问题[  4  ，  5  ]。本研究的目的是批判性地评估领先组织发布的关于使用AGREEII仪器对BPO进行微创治疗的CPG的方法的严谨性和透明度，并评估CPG中提出的手术和微创BPH治疗方法的全面性。

材料和方法

我们纳入了最近更新的BPH手术微创治疗临床指南全文。任何其他国家协会的指南或非英语指南被排除在外。使用了最大的英语泌尿外科学会指南。在该分析中，包括欧洲泌尿外科协会（EUA）[  6  ]，美国泌尿外科协会（AUA）[  7  ]和国家卫生与临床优化研究所（NICE）[  8  ]的当前指南。我们使用AGREE-II工具（第2版，2017年12月更新）来评估这些指南的质量。

AGREE-II文书由23个项目组成，评分范围为7分，从1（非常不同意，这意味着没有提供相关信息）到7（非常同意，这意味着报告质量非常好）。这23个项目分为6个领域[  5  ]。

最终领域分数的计算方法是将域内的所有项目分数相加，并将总分数缩放为该领域最大可能分数的百分比[  5  ]。

四名具有不同专业知识水平（1-<5年，2-3-5-10年和4->15岁）的泌尿科医生（根据AGREEII是最佳的）接受了使用AGREEII评级系统的培训（培训工具可在 www.agreetrust.org 在线获得）。所有参与者都在指南管辖范围之外执业（欧盟，美国，英国）。参与者独立评估和评分每个指南。然后将分数表示为标准化领域分数，百分比范围从0到100%（每个特定领域的最大可能分数的百分比）。

使用60%的阈值评估每个领域的性能。此外，还计算了指南和领域的总分（以中位数和IQR表示）。领域评分分为良好（≥80%）、可接受（60-79%）、低（40-59%）或极低（<40%）[  9  ，  10  ]。

结果

所包含指南的基本功能

欧洲泌尿外科协会

EAU 指南 [ 6 ] 最新版本于 2020 年发布，每年更新一次。小组成员将荟萃分析、随机对照试验和前瞻性非随机对照研究的严格系统评价纳入了易于获取和综合的证据指南。所有收集的数据都根据GRADE方法进行评估和分级。根据这些表格，团队确定评级的强度，并为每条建议分配“强”或“弱”评级。

美国泌尿外科协会

AUA 指南 [ 7 ] 最新版本于 2019 年发布，是对 2010 年发布的前一个指南的更新。证据审查小组确定了符合条件的随机对照试验、临床对照试验（CCTs）、系统评价/meta分析和观察性研究。该团队还使用Cochrane协作网的工具评估偏倚风险。使用GRADEpro软件评估证据的总体质量。每个推荐都分配了证据质量（从A-C分级）和链接陈述类型（强，中等和有条件的建议，临床原则和专家意见）。

国家卫生与护理卓越研究所

NICE [ 8 ] 指南于 2010 年发布，2015 年更新，2019 年发布了一些其他文件。开发小组使用GRADE系统评估质量，并根据NICE指南手册对其进行分级。NICE开发组不分配强度评级或链接语句类型等。他们通过提供有关不同结果的价值、临床益处和危害、经济考虑、证据质量（通过讨论）和其他一些考虑因素的信息来解释每个建议。

同意-二评估结果

领域 1 范围和目的

领域1的AGREE-II质量得分范围为56.9%至94.4%，中位数得分（IQR）为66.7%（61.8-80.5%）。AUA 和 NICE 得分在域 1 中为 >60%。然而，EAU的得分为<60%，在目标描述，健康问题和研究人群方面的得分较低。

领域 2 利益相关者参与

领域2的AGREEII质量得分范围为25.0%至61.1%，中位数得分（IQR）为50.0%（37.5-55.6%）。纳入的CPG报告了有关患者偏好或指南目标用户的信息很少，随后被分配了低分。

领域 3 严谨的开发

领域3的AGREEII质量得分范围为62.5%至83.9%，中位数得分（IQR）为65.1%（63.8-74.5%）。所有CPG得分在领域3中均为>60%。然而，所有CPG最常见的弱点如下：制定建议和外部审查的方法。

领域 4 表述的清晰度

领域4的AGREEII质量得分范围为79.2%至91.7%，中位数得分（IQR）为80.6%（79.9-86.2%）。这一领域在所包含的所有CPG中都得到了很好的解决。建议内容丰富、具体，关键问题易于识别。此外，该领域的中位数得分最高（中位数为80.6%），变异性最小。

领域 5 适用性

领域5的AGREEII质量得分范围为32.3%至56.3%，中位数得分（IQR）为33.3%（32.8-44.8%）。NICE指南获得最高分。然而，没有一个CPG的得分超过60%（EAU-32.3%;AUA–33.3%;尼斯–56.3%）。大多数CPG中缺少关于障碍、促进者、标准监测和审计的信息。该领域的特点是中位数得分最低，为33.3%，变异性中等。

领域 6 编辑独立性

领域6的AGREEII质量得分范围为60.4%至79.2%，中位数得分（IQR）为72.9%（66.6-76.1%）。所有指南的得分均为>60%，并提供了有关竞争利益的充分信息。EAU指南包括每个小组成员的利益冲突披露，其中指出不涉及外部资金来源。至于AUA指南，还有一个利益冲突披露，必须由每个共同作者完成。就 NICE 指南而言，不仅列出了小组成员的利益冲突，还列出了为制定指南而评估的研究的利益冲突。

评估员在每个领域的分数之间的差异不是>2分（7分制）。总体评估的中位得分 （IQR） 为 83.3% （79.1–91.6%）。得分最高的是NICE指南（91.6%）和最低的EAU指南（79.1%）。总体而言，NICE指南在6个领域中的5个领域得分最高，EAU指南在6个领域中的4个领域得分最低（表 1 ）。

表 1.同意每个领域和总体评估的结果

良性前列腺增生<80厘米的手术治疗3（表2)经尿道前列腺切除术（TURP）和经尿道前列腺切口（TUIP）

所有纳入的指南均将双极或单极 TURP 作为治疗 BPH 男性的标准选择。只有 EAU 指南推荐前列腺体积不>80 cm 的患者使用此方法3.除此之外，协会建议在小腺体（<30厘米）的情况下使用经尿道前列腺切口（TUIP）3).

表 2.手术建议

汽化

EAU、AUA 和 NICE 指南同意使用电汽化或激光汽化进行 BPO 处理。EAU 指南建议激光汽化主要用于前列腺体积为 30–80 cm 的患者3作为 TURP 的替代品。同样的适应症适用于双极经尿道汽化（TUVP）。AUA指南没有提到前列腺大小对汽化的任何限制。NICE 工作组报告说，与 TURP 相比，双极 TUVP、经尿道前列腺汽化术 （TUVRP） 和激光汽化技术只能用作临床试验的一部分。唯一有明确推荐的技术是使用GreenLight XPS激光对非高风险患者（出血风险低，前列腺大小<100厘米）进行汽化3并且没有尿潴留）。

良性前列腺增生>80厘米的手术治疗3（表2)

简单前列腺切除术 （SP）

在他们的指南中，正在考虑的协会将开放性SP描述为大前列腺的治疗选择，差异很小。EAU 在 EEP 不可用时提到了打开 SP。AUA 建议考虑开放式、腹腔镜或机器人辅助 SP，具体取决于外科医生的专业知识。NICE指南指出开放SP是TURP，TUVP或HoLEP的替代品。

摘出术

EAU 和 AUA 工作组为前列腺大小 >80 cm 的患者提供眼球摘除术3.EAU表示，钬激光剜除术（HoLEP）是目前大前列腺的标准，是TURP或开放SP的替代品。根据欧洲的建议，专家还可以使用二极管或铥激光进行剜除，后者是HoLEP的替代品。AUA建议将HoLEP和铥激光剜除术（ThuLEP）作为独立于前列腺大小的手术。在有关激光剜除方法的建议方面，NICE 指南不是很具体。

抗血栓药物患者的手术治疗（表2)

EAU 和 AUA 建议对接受抗凝/抗血小板治疗的患者进行激光治疗（剜除或汽化）。同样，EAU 推荐的激光模式：HoLEP、使用 Tm：YAG 激光进行蒸汽扯除和汽化切割，以及使用 532 nm 磷酸钛钾 （KTP） 或 532 nm 硼酸锂 （LBO） 激光器进行汽化。NICE团队讨论了将GreenLight XPS作为可能选项的实施，但注意到没有足够的高质量证据。

微创干预（表3)

前列腺尿道提升术

所有协会都提供PUL与适应症的一些变化，允许的前列腺大小就是其中之一。EAU 建议< 70 厘米3，AUA – <80 厘米3和尼斯– <100 厘米3.AUA还指出有必要告知患者PUL不如TURP。就 NICE 指南而言，PUL 被认为适用于 50 岁以上的男性。

表 3.微创治疗适应症及指南中的一些评论

水变/水刀消融

EAU和AUA提供水刀消融（水变）作为前列腺体积为30-80厘米的男性的治疗选择3，但这两个指南都强调了缺乏长期随访数据。NICE 指南建议将水射流消融作为 1 种可能的选择。该协会指出，关于疗效的证据是有限的，该程序只能在临床试验环境中进行。

前列腺动脉栓塞术

EAU 指南推荐 PAE 用于希望考虑微创治疗方案的患者，尽管与 TURP 相比，客观结局不太理想。AUA仅将PAE视为临床试验。NICE指示与EAU相似。

前列腺内注射

EAU和NICE都提到了前列腺内注射。虽然 EAU 丢弃了前列腺内肉毒杆菌毒素 A 注射，但 NICE 指南仅将其作为 RCT 的一部分提供。AUA没有讨论它。

水蒸气热疗

AUA 团队指出，对于前列腺体积 <80 厘米的患者来说，这是一个合适的选择3，以及那些已经被告知其安全性和有效性并希望保留其性功能的人。NICE指南指出，该程序只能由经过专门培训的泌尿科医生完成。EAU指出，需要针对参考技术的随机对照试验来确认第一个结果。

前列腺尿道临时植入物放置

NICE工作组建议仅在临床试验中使用前列腺尿道临时植入物，因为关于安全性和有效性的证据在其数量和质量方面是有限的。EAU 和 AUA 不讨论此过程。

其他微创治疗

除上述方法外，AUA建议仅对被告知手术再治疗率高于TURP的患者使用经尿道微波热疗（TUMT）。它也不推荐经尿道针消融术（TUNA）。NICE 指南未提供 TUMT、TUNA、高强度聚焦超声 （HIFU）、经尿道乙醇前列腺消融术 （TEAP） 作为 TURP、TUVP 或 HoLEP 的替代方法。EAU没有提到它们。

讨论

据我们所知，这项研究是第一个评估CPG开发和报告质量的研究，正如AGREE-II工具所提出的那样[  5  ]。我们的综述集中在国际协会指南的最新更新上[  6-8  ]。指南的总分显示，所有3个指南都在严格制定中，并作为精心设计的CPG的例子。NICE得分最高，为91.6%，而EAU和AUA得分分别为79.1%和83.3%。     该指南旨在提高患者护理质量，减少实践中不必要的差异[11  ]。该指南的主要目标受众是泌尿科医生，因此在我们的研究中，我们有意包括没有任何其他特定资格（例如，在语言学或数据分析领域）的执业泌尿科医生来评估指南。在用AGREEII评估的6个参数中，表述清晰性的总体领域得分最高（80.6%），3个指南之间存在微小差异。该领域代表CPG如何处理主要目标 - 报告不同患者的有效治疗方案。我们认为，尽管其他领域的得分较低，但该领域的高分表明所有指南的临床重要性（EAU-91.7%;AUA–80.6%;尼斯–79.2%）。与编辑独立性、范围和目的有关的领域分别获得第二和第三高的分数。

得分最低的领域之一是“适用性”，得分为33.3%（EAU-32.3%;AUA–33.3%;尼斯–56.3%）。后者是预期的结果，因为大多数准则制定小组没有指出执行准则建议的障碍或促进因素，也没有提供审计有效实施的方法。作为制定指南的次要目标，适用性是各小组应考虑的重要问题。然而，指南的适用性不仅限于实施方法，正如Speakman等人所建议的那样，[  12  ]应该包括对小组如何评估新方法的讨论。作者认为，这可能会导致在商业压力下最大限度地减少滥用，特别是在私人医疗中心[  12  ]。

领域利益相关者的参与度也很低，得分为50.0%（EAU-25.0%;AUA–50.0%;尼斯–61.1%）。经过评估过程，我们发现大多数指南没有突出目标人群的观点和偏好，也没有明确定义目标用户。NICE指南报告了最广泛的小组参与者，并且在界定目标用户方面更为精确。缺乏关于利益相关者参与的准确数据不应被视为指南的主要限制，但它可以显着提高指南对患者的适用性。  在Xu等人的研究中，利益相关者的参与和适用性领域也排名最低[13  ]，他们比较了α1-阻断剂和5α-还原酶抑制剂给药的指南。Gupta等人[14  ]在评估前列腺癌指南时描述了缺乏目标人群的观点和实施机制（利益相关者的参与和适用性也排名最低）。在讨论戒烟指南时，Sharma等人[15  ]分别为54.2%和33.3%的开发和编辑独立领域的严谨性。CPG设计的这种一致性可能意味着现代医疗实践的另一个重要限制 - 我们更倾向于关注估计的疗效和并发症的百分比，而不是报告人群的实际需求。

纳入指南中手术选择的差异不显著。首先，每个协会推荐不同的方法范围。之所以会出现这种差异，是因为工作组使用了不同的检索策略，并纳入了不同的证据综合研究。EAU选择了严格的系统综述，RCT和前瞻性非随机比较研究。除上述试验外，AUA还包括观察性和临床对照试验。NICE指南没有限制检索策略，而是使用了自由文本术语。Speakman等人[  12  ]之前已经提到过这种方法的差异，他们讨论了EAU小组如何评估论文。如此严格的文章选择和评估方法使EAU在表述清晰度方面得分第一。差异的第二个可能原因是更新过程。EAU CPG每年仅更新一次。  EUA CPG 2021 最近发布。  与前一年的指南相比，方法或编辑委员会没有变化，因此最新的指南显然在领域1-3和6上具有相同的分数。  手术治疗方面的主要变化是该部分的重组：  虽然前一年根据特定技术划分，但没有根据手术技术分组如下：  切除，剜除，汽化，替代消融技术。  同样的泌尿科医生对新版本的EAU指南进行了第4和5领域的排名，并得到了与先前版本相同的结果。

AGREE工具于2003年作为CPG评估工具[  4  ]制定，最近进行了修订。不幸的是，高 AGREEII 分数并不能保证 CPG 的高质量。尽管存在排名靠前和排名较低的领域，但所包含的指南是高质量的，并清楚地反映了有关BPH治疗的所有相关信息。尽管如此，使用许多评估工具，AGREEII被证明是一种具有最大潜力的可靠评估工具[  18  ]。  这项研究有几个局限性。  首先，CPG仅由泌尿科医生评估。  但是，应该记住，这是一个庞大的团队，由经验不足和经验丰富的专家组成。  其次，AGREEII工具不是一个理想的工具，但它仍然是最可靠的工具之一。  无法区分 2 个相似分数之间的显着差异是 AGREE II 的主要限制之一，建议的唯一可靠阈值是 60% 区分低水平和可接受水平。

结论

分析的CPG全面强调了BPH的微创和手术治疗选择。根据AGREEII工具，表述清晰和编辑独立性的领域得分最高。利益相关者的参与和适用性领域被列为最低的。改善这些领域的CPG可能有助于提高CPG的临床效用和适用性。

Enikeev D, Misrai V, Rijo E, Sukhanov R, Chinenov D, Gazimiev M, Taratkin M, Azilgareeva C, Morozov A, Herrmann TRW, Glybochko P. EAU, AUA and NICE Guidelines on Surgical and Minimally Invasive Treatment of Benign Prostate Hyperplasia: A Critical Appraisal of the Guidelines Using the AGREE-II Tool. Urol Int. 2022;106(1):1-10. doi: 10.1159/000517675. Epub 2021 Jul 28. PMID: 34350885.