睾丸微石症作为儿童和成人睾丸恶性肿瘤风险的偶然发现的预后价值

't Hoen LA, Bhatt NR, Radmayr C, Dogan HS, Nijman RJM, Quaedackers J, Rawashdeh YF, Silay MS, Tekgul S, Stein R, Bogaert G. The prognostic value of testicular microlithiasis as an incidental finding for the risk of testicular malignancy in children and the adult population: A systematic review. On behalf of the EAU pediatric urology guidelines panel. J Pediatr Urol. 2021 Dec;17(6):815-831. doi: 10.1016/j.jpurol.2021.06.013. Epub 2021 Jun 13. PMID: 34217588.

睾丸微石症作为儿童和成人睾丸恶性肿瘤风险的偶然发现的预后价值：系统评价。代表EAU小儿泌尿外科指南小组

介绍：睾丸微石症（TM）与良性和恶性疾病的确切相关性仍然未知，特别是在儿科人群中。TM与成年期睾丸恶性肿瘤的潜在关联导致了关于管理和随访的争议。

目的：确定TM在儿童中的预后重要性与睾丸恶性肿瘤或不孕症的风险相关，并比较儿童和成人人群之间的差异。

研究设计：根据系统评价和荟萃分析（PRISMA）声明的首选报告项目，我们对截至2020年11月的Medline、Embase和Cochrane对照试验数据库进行了文献综述。分析中包括了26种出版物。

结果：在对595名TM患儿的随访中，只有一名TM患者在青春期发展为睾丸恶性肿瘤。在其他594例中，即使存在危险因素，也没有发现睾丸恶性肿瘤。在成人人群中，与无 TM 相比，有隐睾症病史（6% vs 0%）、睾丸恶性肿瘤（22% vs 2%）或亚/不孕症（11-23% vs 1.7%）的患者在存在 TM 的情况下发生睾丸恶性肿瘤的风险增加。儿童和成人之间的差异可能是随访时间短，在六个月到三年之间变化。纳入时的平均年龄为 10 岁，睾丸恶性肿瘤预计将从青春期开始发展，睾丸恶性肿瘤可能尚未发展。

结论：TM 是一种常见的偶然发现，似乎与儿童期睾丸恶性肿瘤无关，但在存在危险因素的情况下与成人人群的睾丸恶性肿瘤相关。对于从青春期开始有危险因素的儿童，建议每月对睾丸进行常规自我检查。当TM在过渡到成年期时仍然存在时，可以考虑进行更密集的随访。

睾丸微石症（TM）的临床意义尚不清楚，因此对临床医生构成了一个战略问题。尽管由于超声设备的敏感性和可用性的提高，发病率增加，但 TM 的自然病程尚不清楚。TM被定义为睾丸实质中的高回声病灶，存在程度不同，并弥漫在整个睾丸中扩散，常见于双侧[ 1 ]。肾结石或钙化中常见的回声阴影在 TM 中缺乏。

超声检查发现的 TM 大小通常为 1-2 mm，与全身性睾丸发育不全有关。当TM与睾丸肿瘤相关时，它主要出现在肿瘤周围或肿瘤内[[2]，[ 3 ]，[4]， [5 ]， [6 ] ]。睾丸活检显示睾丸肿瘤相关的TM通常较小，为25-75um[ 2 ， 3 ]。此外，活检标本中并不总是发现超声显示的TM[ 2 ， 6 ]。放射学和组织学TM之间的差异使得对未来影响的解释变得困难。

尽管 EAU/ESPU 指南不建议对未降或不可触及的睾丸进行常规超声检查，但对儿童进行睾丸超声检查的原因有多种。因此，TM 通常是一种偶然发现，没有任何伴随的危险因素。TM 也可以在存在睾丸病变的情况下发现，例如睾丸肿瘤或睾丸 未降 。在考虑临床后果时，这种表现差异可能具有重要意义。

在成人人群中，对于不孕和怀疑睾丸肿块，需要进行常规睾丸超声检查。在成人中，与无TM的男性相比，睾丸TM与睾丸恶性肿瘤风险显著增加相关（风险比为8.5，95%CI 4.5–16.1）[ 7 ]。此外，与无TM的成年男性相比，TM的存在与精子参数受损有关[ 8 ]。然而，尚未发现TM与恶性肿瘤或生育能力之间的直接致病关联。在克兰费尔特综合征、隐睾症、尿道下裂和创伤后等良性疾病中，TM的发病率可能会增加[ 1 ]。因此出现的问题是;这些患者群体中的 TM 发病率更高，还是因为他们接受了更频繁的影像学检查？TM与良性和恶性疾病的确切相关性仍然未知，特别是在儿科人群中。TM与成年期睾丸恶性肿瘤和不孕症的潜在关联导致了关于管理和随访的争议。目前尚不清楚成人数据是否可以简单地外推到儿童和青少年。

本系统评价（SR）的第一个目的是确定儿童TM诊断的预后重要性，并将这一发现与睾丸恶性肿瘤或不孕的风险相关联。随后，我们比较了儿童和成人人群之间的差异。该比较基于对SR的文献综述和成人中关于TM与睾丸恶性肿瘤和不孕症之间相关性的荟萃分析。最后，我们旨在为临床医生解释儿童TM诊断的偶然发现及其临床后果提供指导。

通过这项系统综述，我们展示了对最大的儿科患者群体的随访结果，595项形式15项研究，诊断为TM。在随访期间，只有一名TM患者发展为睾丸恶性肿瘤，这是在青春期。在其他594例患者中，即使存在睾丸恶性肿瘤的其他危险因素（如隐睾症），也没有发现睾丸恶性肿瘤。然而，重要的是要强调，随访时间大多在6个月至3年之间，但从未超过11年。鉴于平均年龄约为10岁，睾丸恶性肿瘤预计将从青春期开始发展，因此可以想象睾丸恶性肿瘤尚未发展。

研究还表明，在TM患儿中确定肿瘤标志物或进行睾丸活检没有额外的价值，因为这没有任何临床后果。

TM根据不同的分类进行描述;经典与有限，漫反射与焦距。这与随访期间TM的变化或与睾丸恶性肿瘤的关联无关。似乎没有首选的分类系统。

在成年人群中，观察到存在TM的情况下，各个亚组的睾丸恶性肿瘤风险增加，特别是有隐睾症，亚/不孕症和睾丸恶性肿瘤病史的患者。而无症状或有睾丸恶性肿瘤家族史的TM患者没有风险。

TM 患者和其他危险因素在成年期睾丸恶性肿瘤的风险增加，这一事实证实了 TM 儿科患者的随访时间可能太短的假设。

Yu等人于2019年发表了一项系统评价和荟萃分析[  36  ]，也调查了TM与儿童睾丸肿瘤之间的关联。他们纳入了10项随访研究，涉及296名儿童。他们在随访期间报告了四个肿瘤，但是，它们包括良性肿瘤和诊断TM时并发睾丸肿瘤。在我们的分析中，我们将伴随的诊断睾丸肿瘤与TM分开，因为这并不能证明TM作为偶然发现会发生什么。此外，我们还纳入了另外5项研究，并纳入了199名儿童，以进一步加强结果。此外，现在还对成人文献进行了系统的比较。

对临床实践的影响

根据目前的文献，我们建议无症状且无危险因素的儿童;如果超声检查偶然发现 TM，则无需进一步检查或随访。

对于存在危险因素（如隐睾症）的 TM 患儿，建议从青春期开始每月进行一次自我检查，无需额外的常规超声随访。现有数据不支持早期自我检查的必要性，这在儿科人群中是困难的。

在从儿科到成人泌尿外科的过渡阶段出现了一个重要的时刻，特别是对于出现亚/不孕问题和TM病史以及本综述中强调的其他危险因素的患者。根据EAU性与生殖健康指南，该组患者必须考虑每年随访一次，甚至睾丸活检[  37  ]。这一特定患者群体可能会从这种更密集的随访中受益，并且对于患有 TM 和其他危险因素的儿童，当他们达到 18 岁时，可能需要转诊给成人泌尿科医生。

进一步研究

必须对诊断为有和没有危险因素的TM儿童进行长期随访的研究，特别是超过青春期的随访。有人可能会提出一项研究，即患有TM的儿童在25岁或30岁时因病史和当前的超声检查而被召回。这将有望回答有关TM的剩余问题：

-儿童期发现的 TM 是否与伴有病理的成人 TM 相同？

-TM的起源是什么？可能是睾丸内创伤、梗阻或炎症的结果吗？或者它确实是睾丸恶性肿瘤的前兆？

-TM与亚/不孕症之间是否存在相关性？

未来的研究应侧重于前瞻性研究，在这些研究中，可以调查可能的促发性危险因素的作用，并更清楚地阐明TM的临床后果。

结论

TM 是睾丸超声检查中相对常见的偶然发现。在儿科人群中，TM似乎与睾丸恶性肿瘤无关。在成人人群中，TM 结合隐睾症、亚/不孕症或既往睾丸肿瘤病史与睾丸恶性肿瘤风险增加有关。仅建议从青春期开始有危险因素的儿童每月对睾丸进行常规自我检查。当 TM 在过渡到成年期时仍然存在伴随危险因素时，可以考虑进行更密集的超声随访甚至活检。