TAVI的入路问题。从哪里进？适合哪些人？

带瓣膜的支架，经过导管放置到病变的主动脉瓣膜处，然而，从哪个位置穿刺，这是一个很重要的问题。 本文将会介绍TAVI的手术入路、患者的选择和临床结果问题。 小编只是知识的搬运工，水平有限，不免有误，欢迎批评指正。

介绍

患有严重症状的主动脉瓣狭窄，并且对标准外科手术存在高或中等风险的老年患者，经导管主动脉瓣植入术（TAVI）已经成为首选治疗方法。在过去十年中，心脏中心面临的TAVI手术数量不断增加，在一些国家超过了标准主动脉瓣置换外科手术的数量。

在此背景下，获得的经验表明，TAVI手术的成功是多方面因素综合贡献的结果，包括：准确的术前评估、商用假体与TAVI患者的特殊解剖特征之间的完美匹配、TAVI团队的技术、植入技能以及量身定制的手术入路选择等，而后者是最关键的因素之一。

经股动脉（Trans-femoral) 入路是绝大多数TAVI患者的首选途径，因为它的侵入性最小，并且可以在清醒镇静下进行手术，而无需插管。专业知识和技术进步的增加显著减少了与进入部位（入路）相关的主要血管并发症，目前，发生在<10%的病例中。由于其广泛的扩散性和可行性，经股动脉入路是大多数临床试验的首选途径，所有指南和共识文件都建议将其作为首选途径。

尽管如此，来自随机临床试验和登记册的数据清楚地表明，由于存在严重的动脉疾病，高达25-30%的TAVI患者可能无法通过股动脉进入（图1）。特别是，阻塞性外周血管疾病、股髂弯曲、主动脉粥样斑块或者存在之前植入的动脉移植物，会严重限制经股动脉的可能性（图2）。

除了技术方面，TAVI中的入路选择似乎与预后的影响独立相关，尤其是在经心尖入路的情况下，此时需要操纵左心室心尖。这一证据突出了在TAVI中优先选择适当的入路。

到目前为止，已经描述了一些顺行（Antegrade)或逆行(Retrograde)TAVI手术，即经股动脉（Trans-femoral）、经腋下（Trans-axillary ）、经主动脉（Trans-aortic）、经心尖（Trans-apical）、经颈动脉（Trans-carotid）、经间隔（Trans-septal）和经腔静脉（Trans-caval）。

尽管如此，到目前为止还没有这些方法的随机比较，因此入路的选择通常是基于对国家登记册的回顾性分析以及当地经验得出的数据。

本文的目的是给出一个简明的TAVI血管进入部位概述，特别关注患者的选择标准、影像、临床结果。

(注：原文也包含了每种入路的技术方面内容，感兴趣的可以去看原文，见下图doi）

1. 经股动脉入路（Trans-femoral access)

股动脉 （Femoral artery）代表了大多数TAVI手术的优选入路。该路径允许在清醒镇静/局部麻醉下进行完全经皮TAVI。仔细的手术计划和准确选择合适的血管穿刺部位是手术成功的关键。

1.1 患者的选择和计划

虽然从技术上来说，获得股动脉入路很容易，但计划通过这条路线取得手术成功要求很高，并且耗时。 可能的情况下，要避免非计划的（或仅血管造影引导的）股骨入路，这表示严重血管并发症的潜在风险。CT扫描分析可以获得动脉路径的详细重建以及主动脉环的精确尺寸，这为不同方法的可行性提供了宝贵的数据。 作为我们中心的标准方案，转诊进行TAVR的患者要接受血管造影CT扫描和三维重建，从主动脉环延伸至股浅动脉。应仔细评估血管与股骨头的关系，尤其是血管分叉。在选定的病例中，血管造影重建将有助于在不注射或最少注射造影剂的情况下，通过荧光引导下进行动脉穿刺（ 图3 ）。

在分析股总动脉（Common femoral artery）和髂总动脉（Common iliac artery）时，应该特别注意他们的口径（超过至少5.5mm，对于18F输送系统，理想值为6.5mm），也要注意动脉粥样硬化斑块的存在和扩展，钙化以及曲折的程度和延伸。当钙化是同心的，位于从主动脉-髂分叉到股动脉分叉的任何位置，即便存在口径良好的血管，这可能是经股动脉入路的潜在禁忌症，应在心脏小组内讨论是否需要替代入路。

正确评估髂动脉的口径，对于球囊尺寸的选择至关重要，在紧急情况下，需要短暂闭塞血管。除了详细分析髂-股动脉外，也应谨慎地探查主动脉，以便发现潜在的挑战，例如曲折，存在动脉瘤、血栓贴壁或主动脉弓钙化。当插入大导管时，所有这些解剖特征都是栓塞的潜在来源或血管破裂/夹层的原因，因此，可被视为经股动脉入路的相对禁忌症。

1.2 结果数据

Result data) 术者逐渐意识到技术进步和TAVI经股动脉入路存在的固有困难是相互关联的，比如血管鞘和输送系统的口径逐渐减少，这导致主要血管并发症发生率明显下降，从早期 PARTNER 试验中的10% 以上，下降到最近的 SURTAVI，NOTION 和COREVALVE等高风险试验中的6% 。这些数据与国家登记处报告的实际数据一致 （ 表1） 。

2. 经腋窝/锁骨下入路（Trans-axillary/subclavian access) 

锁骨下动脉 （Subclavian artery）是头臂动脉(Brachiocephalic artery)的终末分支。对于逆行 TAVI植入，由于血管的解剖结构导致不利的植入角度， 很少(如果从来没有)使用右腋窝/锁骨下动脉。 左锁骨下动脉 起于左总颈动脉（Left common carotid artery）之后，作为主动脉弓(Aortic arch)的第三支，在通过第一肋和锁骨(clavicle)之前，从前斜角肌(Anterior scalene)和中斜角肌(Middle scalene)之间的胸廓上口离开胸腔。 在第一根肋骨的外侧边缘，它继续作为 腋动脉 。腋动脉的近端三分之一(即第一肋骨的外侧边界和胸小肌的内侧边界之间)代表了手术和经皮入路的理想靶点( 图4A，B )。

2.1 患者的选择和计划 经腋窝入路

在5-10% 的经动脉逆行 TAVI患者中是有效的选择 ，在许多中心，当经股动脉 TAVI不可行时，被认为是第二种选择。目前可用于 CT 扫描分析的软件允许对腋动脉和锁骨下动脉进行半自动三维重建。至于股动脉入路，必须考虑口径(> 6.5 mm) ，钙化，弯曲和与侧支的解剖关系。应特别注意锁骨下动脉的主动脉开口（take-off），这是动脉粥样硬化钙化斑块沉积的典型部位。 值得一提的是，与股动脉相比，腋动脉和锁骨下动脉的组织结构不同。

事实上，锁骨下动脉和腋动脉是弹性型的，而股动脉是肌肉型的，其中层包含平滑肌细胞而非弹性纤维，具有更厚、包含更多纤维的动脉外膜。这些特征使 腋动脉 / 锁骨下动脉 这种通路容易发生血管并发症，如破裂或夹层。 由于这些原因，当左前降支动脉存在开放的右乳内动脉的情况下，由于血管并发症的风险增加，导致潜在致命的急性移植物闭塞，因此这种通路的使用受到质疑。

2.2 结果数据（Result data)

从意大利国家登记处得出的倾向匹配比较结果显示， 经腋窝入路在手术和中期结果方面不次于股骨入路。 两组患者的手术成功率（锁骨下97.9%，股骨96.5%，p=ns）、主要血管并发症（5.0 vs.7.8%，p=ns）和危及生命的出血（7.8 vs.5.7%，p=n）相当。两组患者无心血管死亡和2年生存率也相当，这有力地支持了该方法作为经股动脉途径的有效替代方案。

3. 直接经主动脉入路（Direct trans-aortic access) 

Bapat于2012年首次报道了直接经主动脉TAVI。第一份报告背后的新概念是使用短的经心尖TAVI输送系统通过升主动脉逆行植入TAVI。自问世以来，经主动脉技术已被心脏团队广泛接受，在严重血管疾病阻碍经股动脉TAVI的情况下，它已成为一种有效的选择。球囊扩张和自扩张假体目前都得到了良好的效果。一些专用输送系统在商业上可用，但可以使用标准的经股动脉系统，采用一些室内设置技巧（长输送系统需要良好的支撑）。

3.1 患者的选择和计划

事实上，大多数入选进行TAVI手术的患者都符合直接经主动脉入路的条件，但很少有例外情况，主要表现为胸部畸形、升主动脉极短、瓷质主动脉以及升主动脉上存在近端吻合的未闭静脉冠状动脉旁路移植存在损伤风险。

当面对严重动脉粥样硬化的主动脉弓（具有良好的上升部分）时，直接主动脉通路可能是一个很好的选择。这将避免在动脉粥样硬化性主动脉弓上的广泛操作，从而导致栓塞的风险。 如果计划进行经主动脉TAVI，应仔细评估其质量，必须在主动脉壁区域进行荷包缝合（至少1平方厘米不含钙）( 图5A,B )。这通常在CT扫描分析时进行，为此，非增强的自然CT扫描就足够了。然后，必须考虑进入部位和主动脉瓣环之间的轨迹，以便在输送系统和天然主动脉瓣之间实现完美对齐。“ 水平 ”升主动脉（即角度>70°) 需要对输送系统进行更多的捆扎，从而带来瓣膜对齐不良的风险。此外， 为了允许瓣膜完全释放，经主动脉入口应在主动脉瓣环上方至少6 cm处 （ 图5C ）。

3.2 结果数据（Result data)

尽管在体弱的老年患者中，经 心尖 （Trans-apical, TA）可能存在心尖出血和主要入路相关并发症的风险，但 经主动脉 （Trans-aortic, TAO）TAVI可作为预防心尖操作和周围血管损伤的有效替代方案，临床结果令人满意。 在绝大多数经主动脉TAVI病例中，手术成功率超过90%，30天死亡率在6.1-13%之间。在最近发表的一篇比较经主动脉（TAO）与经心尖（TA）TAVI手术的综述中，Dunne等人报告了相似的30天结局：死亡率为7.9%（TAO）和9.7%（TA）；手术成功率均为95%；外科主动脉瓣置换术的转换率为2.1%（TAO）和1.1%（TA）；新的起搏器植入率分别为5.5%（TAO）和5.9%（TA）。 经主动脉（TAO）TAVI组的卒中发生率也明显降低（TAO组为0.9%，TA组为2.1%）。与经心尖（TA）TAVI相比，避免心尖切口和相关的心肌瘢痕，可降低心尖动脉瘤形成、心室破裂和晚期心律失常的风险。

4. 经心尖入路（Trans-apical access）

经心尖入路(Trans-apical acess) 是经股动脉TAVI的历史替代方案，可用于所有经股动脉TAVI禁忌症的患者。

4.1 患者选择和计划

该方法需要左胸小切口和全身麻醉（图6）。经心尖途径的禁忌症为少数，主要表现为左心室功能严重降低和心尖血栓的存在。术前CT扫描图像可用于识别心室心尖及其与胸壁的关系，而手术前的经胸超声心动图有助于识别心尖并指导小切口开胸术。关于市售的经导管主动脉瓣和输送系统，经心尖TAVI需要短的专用输送导管。到目前为止，只有Edwards Sapien球囊扩张瓣膜和自扩张Symetis瓣膜提供了这种可能性。

4.2 结果数据（Result data)

在患有严重血管疾病的情况下，经心尖TAVI可以替代经股动脉TAVI。同样在这种情况下，报告的手术成功率超过90%，30天死亡率在4%至14%之间。根据来自德国GARY登记处的数据，经心尖进入是TAVI患者1年死亡率的独立预测因子。这种影响与心尖操作的影响有关或是与这些患者的合并发病率增加有关，但仍有广泛的争论。

5. 其他入路（Other accesses）

自从2002年4月Alain Cribier进行的第一例经皮经导管主动脉瓣假体植入人体病例的原始描述开始，入路的选择似乎代表了这项技术的内在挑战。在他们的开创性报告中，手术是通过右股静脉（Femoral vein）顺行(Antegrade)入路进行的。通过经中隔穿刺进入左心房，然后顺行穿过狭窄的主动脉瓣，形成静脉动脉环，以允许经皮瓣膜的前进和稳定。

除了这一开创性的描述外，顺行（Antegrade）经中隔入路目前不被认为是不适合其他常规入路的患者的选择。

5.1 经颈动脉（Trans-carotid)

很少见的情况下，对于不适合经股动脉、经锁骨下动脉或手术经主动脉/心尖入路的患者，经颈动脉(Trans-carotid)入路可作为替代选择。

虽然优势是避免开胸和在局部麻醉下进行手术的可能性，缺点主要与需要使用颈动脉和椎动脉多普勒进行复杂的术前规划以排除显著的动脉粥样硬化，以及需要脑部MRI以确认Willis环的通畅性有关，在颈动脉闭塞期间，这会限制大脑灌注。

虽然两条颈总动脉都可以选择，但考虑到通向主动脉瓣的直线路径，通常首选左侧颈动脉。从实用角度来看，左锁骨上方2cm的切口允许手术暴露颈总动脉。必须注意避免损伤迷走神经。

然后通过直接穿刺进入动脉管腔，并在病例完成时进行手术闭合。据我们所知，由于潜在出血和血管损伤的复杂管理，在这种情况下未报告经皮穿刺。Mylotte等人报告了这种经颈动脉入路的可行性和安全性，他们在3个不同的法国站点登记了96名患者。在他们的系列手术中，没有发生与入路位点相关的严重出血或血管并发症，只有三次短暂性脑缺血发作，没有发生脑卒中的报道。

到目前为止，还没有与经股动脉TAVI进行直接或倾向匹配的比较。

5.2 经腔静脉（Trans-caval） Greenbaum等人在2014年描述的 经腔静脉 （Trans-caval）途径被认为是不适合任何其他血管通路的患者的最后手段。手术计划需要进行基线CT扫描，以确定右腹主动脉壁上的无钙化靶点，从而确保大口径鞘管从下腔静脉到主动脉腔的安全通过。 获得 股静脉通路 （Femoral venous access）后，下腔静脉（Inferior vena cava）通过安装在微导管的刚性CTO导线和标准RCA（右冠）或IMA（内乳动脉）引导导管(Guiding catheter)进行穿刺。通过在金属丝远端的电烙对腔静脉壁和主动脉壁进行穿孔。 一旦获得进入主动脉腔的通道，就将金属丝缠绕，并将微导管和引导导管推进腹主动脉。这允许放置一根硬的“0.035”导丝，并将一个大的引导鞘（Introducer sheath）从股静脉推进主动脉腔，以进行常规的逆行主动脉瓣置换术。病例完成时，肝素被逆转，主动脉穿孔可使用常规的血管、导管或室间隔缺损封堵器封堵。 作者最近报告了前瞻性多中心研究的前100名患者的30天结果。器械成功，定义为成功的经腔静脉进入和闭合器械的部署，98%的病例无死亡或急诊手术。 尽管如此，12名患者明显出现VARC-2（瓣膜学术研究联盟-2）严重或危及生命的出血，24%的患者在术后CT扫描中发现腹膜后血肿（retroperitoneal hematomas），而在8例患者中，在指征手术期间或术后早期，认为需要植入主动脉覆膜支架。 因此，到目前为止，根据上述数据，这种方法应被视为一种概念的证明，而不是标准TAVI通路的有效替代方案，仅应在没有替代治疗方案的患者中考虑。

结论（CONCLUSIONS）

对于大多数患有严重主动脉瓣狭窄的患者，外科主动脉瓣置换手术（SAVR）被视为具有中等或高手术风险时，逆行经股动脉主动脉瓣置换术（TAVI）是一种选择。目前的指南强调，在选择经皮或外科手术时，应将经股动脉入路的可行性视为 有利于 TAVI的决定性因素。 根据当前的建议，以及结合我们的临床经验，经股动脉入路（TF）始终被视为首选方案。

尽管如此，在个别情况下，这种入路可能被排除在外。这意味着已经提出了几种不同的备选方案，每种方案都具有独特的特点、利弊。不同入路（主要是外科手术）的可用性，应当被视为患者采用经导管方法治疗的可能性，而参与的心脏团队则应被视作为增加具有介入或外科技能的心脏专家之间合作的具体机会。 不同的入路的可用性应被视为患者采用经导管方法治疗的一种可能性，而参与的心脏团队则应视为增加具有介入或外科技能的心脏专家之间合作的一个具体机会。

到目前为止，还没有不同入路方式之间的随机、头对头的比较，如果可以获得，在选择替代方法时应考虑几个局部因素和患者特征。 未来将TAVI扩展到低风险患者可能会导致经股动脉手术的相对增加。尽管如此，对于那些排除了股骨入路的高风险患者，其他的路径，无论是经皮还是手术，这可能代表了一个具体的机会。 当愿意避免全身麻醉和/或胸骨/肋骨切开并伴有肺放气/肺收缩（Pulmonary deflation）时，这可能会改变老年患者术后管理中的游戏规则， 允许早期活动和出院，经腋窝（经手术或经皮进行）和经颈动脉入路可被视为第二选项。另一方面，由于其广泛的可用性，当地专家可能倾向于经主动脉或经心尖途径。 当然，虽然还没有明确的迹象，但TAVI术者被要求进行量身定制的决策。对患者的全面评估以及心脏团队内部的广泛讨论将是实现良好的手术和长期结果的关键。 参考文献（略） （完）