医学进展-冠状动脉疾病的抗凝和抗血小板联合治疗

原文作者  Nikolaus Sarafoff, MD、David R Holmes, Jr, MD

翻译  陈样新, 副主任医师，副教授，中山大学孙逸仙纪念医院，心血管内科

文章来源：UpToDate

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文献评审有效期至：  2022-09. 专题最后更新日期：  2021-02-18

引言

某些冠状动脉疾病(coronary artery disease, CAD)患者需强化抗血小板治疗和抗凝治疗。口服抗凝药最常见的指征是房颤(atrial fibrillation, AF)、静脉血栓栓塞和心脏瓣膜病。需1种或2种抗血小板药物的指征包括稳定性CAD(仅需阿司匹林)、近期发生急性冠脉综合征(acute coronarysyndrome, ACS，阿司匹林＋P2Y抑制剂)，以及近期冠状动脉支架植入(阿司匹林＋P2Y抑制剂)。需抗凝和抗血小板治疗者在临床较难处理，需权衡这种强化抗血栓治疗的利弊。

使用两种抗血小板药物称为双联抗血小板疗法(dual antiplatelet therapy, DAPT)；DAPT+抗凝治疗称为“三联口服抗血栓治疗”，简称“三联治疗”，也称“联合抗血栓治疗”。与使用1种或2种抗血栓药物相比，使用3种抗血栓药物可降低心脏缺血性事件风险，但却会增加出血风险。虽然三联治疗已在临床上使用多年，但相关证据支持大多数患者在初始短期三联治疗不超过1周后使用2种抗血栓药(口服抗凝药＋P2Y抑制剂)。

本专题将指导医生在冠状动脉支架术后为需要联合抗血栓治疗的CAD患者选择合理的治疗方案。采用内科治疗(非支架植入)ACS且需要OAC的患者详见其他专题。

评估风险

适合联合抗血栓治疗患者的方案选择首要步骤是评估血栓形成和出血风险，并分入4个风险组，具体内容见下文。分组时应考虑到联合抗血栓治疗的类型和疗程。

血栓形成风险–经皮冠状动脉介入术(Percutaneous coronary intervention, PCI)后的血栓形成事件或缺血事件包括心肌梗死、常继发于房颤的脑卒中、需再次血运重建或心血管性死亡，其危险因素包括近期发生ACS或脑卒中；复杂性多支CAD，特别是合并糖尿病时；PCI的结果欠佳；需要提前停止抗血栓治疗；年龄≥65岁；既往支架内血栓形成；慢性肾脏病。而稳定性病变、不太复杂的冠脉病变和PCI结果极佳者后续发生血栓形成事件的风险较低。  

出血风险–所有使用OAC的患者出血风险均相对较高。使用OAC的患者可进一步分为“出血风险高”和“出血风险低”组。

PCI后出血风险从高变为非常高的危险因素包括：年龄≥65岁、既往出血史和高血压。

必须评估同时使用抗血小板治疗和OAC患者的出血风险。风险预测模型有助于对患者分类[1]。

针对ISAR TRIPLE试验人群的分析发现[2]，在同时使用抗血小板和抗凝治疗的患者中，氯吡格雷增强血小板抑制作用会增加大出血和死亡的风险[3]。血小板功能检测帮助识别出血风险高而需低强度抗血栓治疗患者的作用还有待确定，我们认为无需常规使用该检测。

根据血栓形成和出血风险的评估结果，应将使用OAC的患者分为以下几组：

血栓形成和出血风险均低

血栓形成风险低、出血风险高

血栓形成风险高、出血风险低

血栓形成和出血风险均高

有些患者不是非常适合分入任一组，此时医生应根据临床判断和患者意愿来选择抗血栓治疗。

我们的做法

在本章节，我们会对PCI后需长期口服抗凝药以及抗血小板治疗的患者提供选择抗血栓治疗方案的方法。

对于所有患者，医生都必须在仔细考虑患者特征和意愿之后，因人而异地做出决策。治疗对很多患者来说是兼具利弊的，治疗的益处是抗血栓形成，弊端是有出血风险。

相关研究提供了制定治疗推荐的框架，但由于研究结果存在差异以及各研究存在一些缺陷，我们无法做出强推荐，尤其是抗血栓联合治疗的疗程和具体的抗血栓药物。

下文将直接讨论两个时段：出院后12个月内以及12个月后。

出院后12个月—出院时，选择抗血栓治疗方案的首要步骤是评估血栓形成和出血的风险，并将患者分入以下4组。

以下要点适用于大多数患者：

我们在患者出院时开具直接口服抗凝药[direct-acting oral anticoagulant, DOAC，也称非维生素K拮抗剂口服抗凝药(non-vitamin K oral anticoagulant, NOAC)]＋P2Y抑制剂＋阿司匹林。根据下文中随机试验所采取的方法，我们继续对大多数患者使用阿司匹林不超过1周。

出院后12个月内，若有任何新的缺血或出血发作，或出血风险变化，都应再次评估以下4组患者的抗血栓治疗。

我们通常对以下4组患者选择氯吡格雷作为P2Y抑制剂。

12个月时应再次评估抗血栓治疗。

血栓形成和出血风险均低—对于出血风险并非最高的患者，我们会在出院时开具DOAC＋氯吡格雷＋阿司匹林。继续使用阿司匹林不超过1周。推荐出院后继续使用阿司匹林的依据为：PCI后早期停用阿司匹林的患者发生早期支架内血栓形成的风险高。之后继续用DOAC+氯吡格雷治疗12个月。

血栓形成风险低、出血风险高—对出血风险高的患者，我们首选出院后继续使用阿司匹林不超过1周，但对出血风险最高的患者则考虑在出院时停用阿司匹林。之后，我们一般用DOAC+氯吡格雷持续治疗12个月。对于出血风险最高的患者，我们考虑在6个月时停用P2Y抑制剂。应注意，美国心脏病学会的共识文件允许在3个月时停用P2Y抑制剂；对于大多数患者，我们认为在3个月时停用P2Y抑制剂不妥[4]。

血栓形成风险高、出血风险低—对大多数患者，我们会在出院时开具DOAC＋氯吡格雷＋阿司匹林。通常会继续用阿司匹林治疗1个月后停用。出院后DOAC＋氯吡格雷共治疗12个月。

血栓形成和出血风险均高—我们会在这些患者出院时开具DOAC＋氯吡格雷＋阿司匹林，条件允许时阿司匹林治疗会继续1个月。之后继续用DOAC＋氯吡格雷治疗，在出院后共治疗12个月。但由于这两种风险彼此矛盾，很难对这组患者抗血小板治疗的疗程给出统一推荐。治疗决策必需因人而异。部分专家会对这组血栓形成风险高的患者术后加用1个月的阿司匹林。美国心脏病学会的共识文件允许DOAC＋氯吡格雷治疗6个月，然后停用氯吡格雷；而我们认为6个月时停用氯吡格雷为时过早。

12个月后—上述4组中的大多数患者会在PCI后使用氯吡格雷+DOAC持续治疗1年。1年时，应再次评估抗血栓治疗，并制定长期抗血栓方案。

尽管下文提及的AFIRE试验支持DOAC单药治疗，但我们认为出院1年后使用DOAC单药治疗或DOAC+一种抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)均可。在有更多证据支持DOAC单药治疗前，我们不会广泛推荐这种方案。

如果出血风险高且缺血风险低，可长期使用DOAC单药治疗。而若缺血风险高且出血风险低，则可使用DOAC+一种抗血小板药物治疗。如果决定使用DOAC+一种抗血小板药物，还应根据出血和缺血风险来确定是选择阿司匹林还是氯吡格雷。

抗凝药—如果需要抗凝和抗血小板联合治疗，我们对大多数患者选择DOAC而不是华法林。其依据包括：关于广大房颤患者人群的研究显示DOAC预防脑卒中的效果优于华法林；近期还有试验将患者分为DOAC组和华法林组[5]，所有DOAC的大出血(尤其是颅内出血)率均低于华法林，包括关于PCI术后房颤患者的研究。

我们优选DOAC而不是华法林，这可能导致部分患者需要更换OAC。为避免混淆，必须对这些患者开展更细致的宣教。从临床角度看，部分患者由于保险范围和免赔额也需换一种DOAC。

以下是具体的抗凝药推荐：

对于大多数患者，我们优选DOAC而不是华法林。如果正在使用华法林的患者INR相对容易保持，且在了解DOAC的潜在益处后倾向于继续使用华法林，则可继续维持原治疗。对于这类患者，应考虑INR家庭监测以减少INR的变化。

使用华法林和抗血小板治疗的患者应密切监测INR，最好维持在2.0-2.5。如果患者因依从性以外的原因难以管理INR，或者出血风险高，则可改用DOAC，例如采血困难的患者。

选好DOAC后，我们的专家大多会使用经随机试验评估且获监管机构批准的剂量。这些试验见下文。使用所有药物时都必须根据肾功能、体重和年龄来调整剂量。具体的DOAC选择因患者特征、药物供应情况和成本不同而异。避免不恰当的低剂量十分重要，因为这会导致疗效下降，而且通常不会减少出血。

达比加群   的用法用量包括，一次150mg、一日2次或一次110mg、一日2次。   但110mg方案在美国未批准用于该指征，而在其他国家已获批准并广泛使用。   在美国以外的国家和地区，药品说明书要求80岁以上患者的剂量为一次110mg、一日2次。    

阿哌沙班的剂量为一次5mg、一日2次，与   AUGUSTUS试验一样。至少有以下两项特征的患者可能需要将阿哌沙班减量至2.5mg、一日2次：年龄≥80岁，体重≤60kg或血清肌酐≥1.5mg/dL。  

使用   利伐沙班时，部分专家推荐的剂量为15mg，一日1次，即PIONEER-AF PCI试验评估的剂量；但其他专家推荐完整剂量20mg，一日1次，该剂量已获准用于预防脑卒中[6]。虽然剂量较低的利伐沙班(一次15mg，一日1次)+P2Y抑制剂似乎合理，但PIONEER AF-PCI试验的检验效能不足以排除脑卒中风险增加的可能性[7]。如果抗凝药选择15mg利伐沙班，则在停用氯吡格雷时应将其剂量增至20mg。  

与   ENTRUST-AF PCI试验一样，可使用艾多沙班一次60mg、一日1次。然而，研究显示与华法林三联治疗相比，其用于双联治疗方案时并不会降低出血风险，而其他NOAC均可降低出血风险。慢性肾脏病患者可能需要减量至一次30mg、一日1次。  

抗血小板药物详述—选择P2Y抑制剂(氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷)时，应考虑PCI治疗指征是稳定性还是不稳定性CAD：

对于稳定性CAD，我们优选氯吡格雷，而不是更强效的P2Y抑制剂普拉格雷或替格瑞洛，有两点原因：

对植入了支架且无需OAC的患者，氯吡格雷优于替格瑞洛或普拉格雷；

纳入正在服用OAC患者的随机试验大多使用的是氯吡格雷。

氯吡格雷的剂量为75mg，一日1次。

一些证据表明，如果ACS患者同时使用OAC，则氯吡格雷或替格瑞洛均可[8,9]。而替格瑞洛剂量应为一次90mg、一日2次。

但替格瑞洛的抗血小板效应比氯吡格雷强，所以出血率会更高。对于这类患者，我们的专家大多会在其出院时将替格瑞洛改为氯吡格雷，除非血栓形成事件风险非常高，尤其是既往使用氯吡格雷时发生过缺血事件的患者。

阿司匹林剂量为75-100mg/d。

植入支架的患者—以下方法适用于因近期植入支架或ACS而使用DAPT的患者，这些患者常因为出现房颤或新发深静脉血栓形成或肺栓塞而需要开始OAC治疗。需注意：对于植入冠脉支架且无需抗凝的一般患者，我们会给予6-12个月的DAPT。

我们认为DOAC优于华法林，且达比加群、利伐沙班或阿哌沙班优于艾多沙班，因为研究显示这些药物用于DOAC＋P2Y抑制剂治疗时，可减少出血事件。

抗血小板+抗凝治疗的疗程主要取决于已接受的抗血小板疗程。

临床实践中，对于上文详述的4大组患者，强化抗血栓治疗实际疗程等于建议疗程减去开始使用OAC前已接受的DAPT疗程。例如：一名患者在1月1日接受了冠状动脉支架术，并在出院时接受阿司匹林和氯吡格雷治疗。7月1日时，该患者诊断出新发房颤并确定需要长期OAC治疗，于是该患者停用阿司匹林，开始OAC+氯吡格雷联合治疗直至次年的1月1日，并在此时再评估抗血栓治疗。

有效性和安全性

下文提及的研究支持对需要抗凝和抗血小板联合治疗的患者使用我们的抗血栓治疗方案。

出院后研究

最合理的两种初始抗血栓治疗方案包括：OAC+两种抗血小板药物，即三联治疗；或OAC+一种抗血小板药物。另一种方案是不联合抗凝药的DAPT，观察性研究(每项均存在显著局限性)[10-13]和ACTIVE W试验评估了该方案[14]。总之这些研究表明，对于接受PCI且有OAC指征的患者，如果出院时使用不联合抗凝药的DAPT，则主要不良心血管结局可能较差。

在2016年以前，对于大多数植入了支架且需要长期抗凝的患者，推荐最初一段时间使用三联治疗方案。根据下文随机试验的结果，即OAC+P2Y抑制剂治疗(不联合阿司匹林)具有较低的出血率(尤其是颅内出血率)和同等有效性结局，我们对许多PCI术后出院时正使用抗凝治疗的患者停用阿司匹林。但这种情况下，有些缺血/血栓形成风险高的患者可在PCI术后使用1个月的阿司匹林。

2019年的一篇meta分析评估了以下随机试验的结果：WOEST试验(2013年)、ISAR-TRIPLE试验(2015年)、PIONEER AF-PCI试验(2016年)、RE-DUAL PCI试验(2017年)以及AUGUSTUS试验(2019年)[5]。以上每项试验均在需要长期OAC(主要因为房颤)且接受了PCI的患者中比较了不同的抗血栓治疗方案。与维生素K拮抗剂(vitamin K antagonist, VKA)+DAPT方案相比，VKA+P2Y抑制剂方案在TIMI(Thrombolysis in Myocardial Infarction)试验中严重出血的比值比为0.58(95%CI 0.31-1.08)，DOAC+P2Y抑制剂方案为0.49(95%CI 0.30-0.82)，DOAC+DAPT方案为0.70(95%CI 0.38-1.23)。上述各项试验的检验效能不足以分析缺血性事件。上述评估需要OAC+抗血小板治疗患者的大型试验的一些详细内容如下：

WOEST试验将573例患者随机分入氯吡格雷单药组或氯吡格雷+阿司匹林组[15]。大约25%的患者存在ACS。中位随访358日发现，DAPT组的主要终点出血显著更少。

ISAR-TRIPLE试验将614例PCI患者随机分入阿司匹林+华法林+氯吡格雷治疗6周或6个月组[2]。约1/3的患者存在ACS。随访9个月后，6周组的主要终点(死亡、心肌梗死、确诊支架内血栓形成、脑卒中或TIMI大出血(表 1)发生率为9.8%，而6个月组的发生率为8.8%(HR 1.14，95%CI 0.68-1.91)。

PIONEER AF-PCI试验将2124例植入支架的患者按1:1:1的比例随机分入以下3个抗血栓治疗方案组：低剂量利伐沙班(15mg/d)+P2Y抑制剂，共12个月；极低剂量利伐沙班(一次2.5mg，一日2次)+DAPT，共1个月、6个月或12个月；或剂量调整的VKA+DAPT标准治疗，共1个月、6个月或12个月[6]。

两个利伐沙班治疗组的主要安全性结局，即临床严重出血的发生率较低(3组的发生率分别为16.8%、18.0%和26.7%；第一组 vs 第三组HR 0.59，95%CI 0.47-0.76，第二组 vs 第三组HR0.63，95%CI 0.50-0.80)。出血终点的主要事件是“需就医的出血”，而TIMI大出血或TIMI轻微出血的发生率没有显著差异。3组的有效率相近，因心血管性、心肌梗死或脑卒中死亡的发生率分别为6.5%、5.6%和6.0%)。

RE-DUAL PCI试验将2725例房颤患者随机分为华法林+P2Y受体抑制剂(氯吡格雷或替格瑞洛)+1-3个月阿司匹林治疗组；或达比加群(一次110mg或150mg，一日2次)+P2Y受体抑制剂(氯吡格雷或替格瑞洛)治疗组[9]。治疗至少持续6个月(平均14个月)。大约50%的患者是因ACS而行PCI。主要终点是大出血或临床相关非大出血事件，其在110mg和150mg达比加群双联治疗组的发生率低于相应三联治疗组(110mg组：15.4% vs 26.9%，HR 0.52，95%CI 0.42-0.63；150mg组：20.2% vs 25.7%，HR 0.72，95%CI 0.58-0.88)。

2019年，在纳入上述试验的meta分析发表之后，AUGUSTUS和ENTRUST-AF PCI试验结果公布，支持大多数病例使用DOAC+P2Y抑制剂优于OAC+两种抗血小板药物：

AUGUSTUS试验采用2x2析因设计，纳入了4614例伴有ACS或接受过PCI且计划使用P2Y抑制剂的房颤患者，并将其随机分至阿哌沙班或VKA组，以及阿司匹林或匹配的安慰剂组，治疗6个月[16]。该试验排除了非房颤原因接受长期抗凝治疗的患者。90%以上的P2Y抑制剂为氯吡格雷。阿哌沙班的剂量为一次5mg、一日2次，但如果满足年龄≥80岁、体重≤60kg或肌酐水平≥1.5mg/dL(133μmol/L)中的两项标准，则需根据药品说明书标准减量至一次2.5mg、一日2次。随机分组至出现首次事件的平均时间为6日。

该研究比较了 阿哌沙班和 华法林以及 阿司匹林和 安慰剂，还比较了4组的主要出血终点，即大出血或临床相关非大出血。阿哌沙班与VKA组的对比情况如下：

阿哌沙班和VKA治疗组的主要终点发生率分别为10.5%和14.7%(HR 0.69，95%CI 0.58-0.81)。也就是说，VKA+阿司匹林，阿哌沙班+阿司匹林、VKA+安慰剂和阿哌沙班+安慰剂的每100患者年事件发生率(主要结局)分别为49.1%、33.6%、26.7%和16.8%。  

阿哌沙班 组的次要终点(即死亡或住院)发生率低于VKA组(23.5% vs 27.4%，HR 0.83，95%CI 0.74-0.93)。  

比较阿哌沙班组与VKA组以及阿司匹林组与安慰剂组发现，缺血事件的发生率无显著差异，并且支架内血栓形成的发生率也没有差异；本研究缺血事件是指死亡或住院的复合事件；死亡或缺血事件(脑卒中、心肌梗死、确诊或拟诊的支架内血栓形成)的复合；紧急血运重建。

阿司匹林组与安慰剂组(即，三联 vs 双联治疗，无论抗凝方案如何)的对比情况如下：

阿司匹林组与安慰剂组主要终点的发生率分别为16.1%和9.0%(HR 1.89，95%CI 1.59-2.24)。

总体缺血事件的发生率无显著差异。

该研究的检验效能不足以评估单个缺血事件的差异。但需注意，安慰剂组的支架内血栓形成率是阿司匹林组的2倍。

ENTRUST-AF PCI试验纳入了1506例因稳定性或不稳定性CAD行PCI且需抗凝的房颤患者，随机分为艾多沙班+P2Y抑制剂组(治疗12个月)，或VKA+P2Y抑制剂+阿司匹林组(前两种药物治疗12个月，阿司匹林治疗1-12个月)[17]。结果发现12个月内两组的主要终点，即大出血或临床相关非大出血发生率无显著差异(17% vs 20.7%，HR 0.83，95%CI 0.65-1.05)，且缺血事件的发生率无显著差异。

有两篇已发表的meta分析纳入了AUGUSTUS、ENTRUST AF-PCI、PIONEER AF-PCI和RE-DUAL PCI试验，得出相似结论[18,19]。应注意其中较早的那篇meta分析发现双联抗血栓治疗组的支架内血栓形成风险显著增加(RR 1.59，95%CI 1.01-2.50)[18]。

较近期的(2020年)那篇meta分析纳入了4项试验(7953例患者)，中位随访1年时发现以下结果[19]：

与三联抗血栓治疗相比，双联抗血栓治疗的大出血风险显著降低[风险差异(risk difference,RD)为-0.013，95%CI -0.025至-0.002)]。

全因死亡风险(RD 0.004，95%CI -0.001至0.017)和心肌梗死风险(RD 0.003，95%CI -0.010至0.017)差异无统计学意义。

长期治疗研究—对于植入了支架并且已完成12个月OAC+P2Y抑制剂联合抗血栓治疗的患者，在2019年OAC-ALONE和AFIRE随机试验结果发表之前，尚未充分研究最佳抗血栓治疗。在这两项试验公布结果之前，我们建议使用OAC+阿司匹林治疗，因为研究发现1年后患者仍有支架内血栓形成的风险，而且尚无证据显示单纯抗凝可有效预防。

OAC-ALONE试验纳入了696例合并房颤的稳定性CAD患者，这些患者接受PCI支架术的时间超过1年，随机分为单纯OAC(华法林或DOAC)组或OAC+一种抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)组[20]。该研究因招募缓慢而提前终止。其主要复合终点包括全因死亡、心肌梗死、脑卒中或全身性栓塞，次要终点为大出血，中位随访2.5年发现，两组主要复合终点(HR 1.16，95%CI 0.79-1.72)和次要终点(HR0.73，95%CI 0.44-1.20)的发生率无差异。未联用阿司匹林的单纯OAC治疗组有缺血事件更多的趋势。该研究的检验效能明显不足以得出任何有意义的结论。

较大规模的AFIRE试验纳入了至少在1年前接受PCI支架术或冠状动脉旁路移植术进行血运重建，或经血管造影证实CAD但无需血运重建的房颤患者，并评估了结局[21]。该试验将2236例患者随机分入利伐沙班(根据肾功能，给予10mg或15mg)或利伐沙班+一种抗血小板药物(阿司匹林或P2Y抑制剂)组。15mg利伐沙班是获准用于日本人群的剂量，可能与针对白人的20mg相近。该试验因联合治疗组的死亡率增加而提前终止。中位疗程为23个月。结果如下：

主要疗效终点为脑卒中、全身性栓塞、心肌梗死、需要血运重建的不稳定型心绞痛或全因死亡构成的复合终点，两组分别为4.14%/患者年和5.75%/患者年(HR 0.72，95%CI 0.55-0.95)。

单药组的全因死亡率较低，分别为1.85%/患者年和3.37%/患者年(HR 0.55，95%CI 0.38-0.81)。

主要安全性终点为大出血，两组分别为1.62%/患者年和2.76%/患者年(HR 0.59，95%CI 0.39-0.89)。

OAC ALONE和AFIRE试验研究的是亚洲人群，其出血和血栓形成的相对风险可能与某些其他人群不同。

出血

口服抗血栓治疗患者的大出血与预后很差相关。

总出血率为每年15%-40%，大出血率为每年2%-10%[2,6,15,22,23]。三联抗血栓治疗的出血风险为DAPT的2-5倍[22,24-26]。

应注意不同研究对出血的定义不同，很多使用TIMI研究组的大出血定义，即颅内出血或有临床意义的明显出血体征(即血红蛋白下降>5.0g/dL)(表 1)[27]。其他研究使用的出血定义包括至少需要输血2个单位(注：中美对1个单位的血液制品量定义不同)、需要手术纠正或发生腹膜后出血[10-12]。另一项研究将大出血定义为血红蛋白至少下降2.0g/dL的症状性出血事件[28]。有些研究使用了出血学术研究会(Bleeding Academic Research Consortium, BARC)的定义(表 2)。

出血后的结局—PCI术后30日内出血与1年死亡风险密切相关[29]。出血事件既可预测死亡，也会影响患者的用药依从性。即使是轻微出血事件(如，易发瘀斑或小伤口出血)也非常重要，因为研究证实，11.1%的患者会因此类“令人讨厌”的出血而停用氯吡格雷[30]。由于提前停用氯吡格雷会增加支架内血栓形成率，所以出血对应的死亡风险可能与停药有关。

预防—三联治疗患者的出血风险可通过调整剂量及使用胃保护治疗来降低。应尽量降低抗血栓药物的剂量：

阿司匹林的剂量应为75-100mg/d[31]。

三联治疗患者抗凝药若选择华法林，则应将其剂量调整至INR水平可能最低的程度[32,33]。一项研究证实，与INR＞2.6相比，INR目标值为2.0-2.5时可显著减少三联治疗患者的出血事件。三联治疗患者INR若维持在2.0-2.5，其出血事件率与DAPT患者相近[34]。我们推荐增加实验室检查的频率，以确保INR位于这一较低的范围。

我们推荐对使用P2Y抑制剂+OAC的患者给予护胃治疗(如，质子泵抑制剂)，以降低消化道出血风险。

支架选择

当前的标准治疗是新一代(当代)药物洗脱支架，而不是金属裸支架。

未植入支架的ACS患者

未植入支架但需要OAC的ACS患者的治疗详见其他专题。

植入人工心脏瓣膜的患者

所有植入机械心脏瓣膜的患者都必须接受VKA治疗，这类患者禁用DOAC，因此不能用其代替华法林，也不应使用。该药有黑框警告(美国)。二尖瓣狭窄患者也优选华法林。

经手术植入心脏生物瓣的患者可使用DOAC。

其他机构的推荐

对于因房颤需要长期抗凝，并且因冠脉植入支架而需要抗血小板治疗的患者，已有指南或共识声明提出了解决方法[4,35-37]。

其中部分文件先于RE-DUAL PCI、AUGUSTUS和ENTRUST-AF PCI试验的结果发布。我们的推荐与这些指南文件基本相符，不同之处可能是因为指南发布于重要的临床试验之前。

总结与推荐

对于接受了经皮冠状动脉介入(PCI)支架术且因房颤(AF)等疾病而需长期口服抗凝药(OAC)的冠状动脉疾病(CAD)患者，应结合患者特征和意愿根据具体情况决定抗血栓治疗方案。(参见上文‘评估风险’)

出院后前12个月的治疗：

PCI后，我们在出院时为大多数患者开具OAC＋P2Y抑制剂＋阿司匹林。

阿司匹林的疗程取决于患者的血栓形成和出血风险。对于血栓形成风险低的患者，我们使用阿司匹林不超过1周。对于血栓形成风险高的患者，我们可使用阿司匹林最长1个月。

我们推荐大多数患者使用直接口服抗凝药(DOAC，也称非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOAC)]，而不是华法林(Grade 1B)。 选好DOAC后，我们的专家大多会使用经随机试验评估且获监管机构批准的剂量。具体的DOAC选择因患者特征、药物供应情况和成本不同而异。  

对于接受PCI支架术的稳定性CAD患者，我们推荐P2Y抑制剂选择氯吡格雷，而不是普拉格雷或替格瑞洛(Grade 1A)。 接受PCI支架术的ACS患者可选择氯吡格雷或替格瑞洛。我们往往会对出血风险升高的患者使用氯吡格雷。  

我们对大多数患者使用OAC+P2Y抑制剂治疗12个月。

如果患者已完成了12个月的抗血栓治疗，长期抗血栓治疗可使用OAC单药治疗或OAC+抗血小板药物。出血风险高且缺血风险低时，可长期使用DOAC单药治疗。而如果缺血风险高且出血风险低，则可使用DOAC+一种抗血小板药物治疗。

【参考文献】

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