医学进展-儿童不明原因血小板减少的评估方法

原文作者  Jenny M Despotovic, DO, MS

翻译   王建文，副主任医师，中国人民解放军总医院小儿内科

译审  刘尚勤，主任医师，教授，武汉大学中南医院血液内科

文章来源：UpToDate

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文献评审有效期至：  2022-09. 专题最后更新日期：  2022-04-11 .

引言

血小板减少的定义为血小板计数<150,000/μL，当儿童出现特征性的临床症状时，如瘀点疹、易发瘀斑或出血，或者黏膜出血，则应怀疑此病。血小板减少常常没有症状，在常规评估或因其他原因进行实验室检查时可能偶然被发现。儿童血小板减少常见的病因是免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia, ITP)，而ITP的共识定义限定更为严格，要求血小板计数<100,000/μL[1]。

血小板计数与出血风险

随着血小板计数降低，出血风险通常增加。这是因为循环中的血小板发挥着很多关键的止血功能，包括黏附于血管损伤部位、分泌止血因子和结合纤维蛋白原结合而发生聚集(图 1)。 儿童血小板计数的正常范围为150,000-450,000/μL[2]。一般而言，血小板计数远低于100,000/μL时，出血风险才会增加，但在一定程度上也取决于血小板减少的病因。例如，一般直到血小板计数<50,000/μL时，才会出现仅因血小板计数减少而引起的手术出血；一般直到血小板计数<20,000/μL时，才会出现自发性出血。

血小板寿命为7-10日，此后单核细胞-巨噬细胞系统的细胞会将其从循环中清除。循环中较年轻的血小板一般较大、止血活性更强。例如，血小板计数为20,000/μL时，ITP患者循环中较年轻血小板比例较高，因此严重的出血症状较少，而对于骨髓衰竭或恶性肿瘤等疾病导致的血小板生成缺陷患者，即便血小板减少程度与前者相似，其出血症状也更为严重。因此，在某特定的血小板计数情况下，血小板生成受损所致血小板减少的患者出血风险一般更高，其主要原因是循环中的血小板更年老。

当确认或怀疑血小板减少时，应采用合理的预防措施来尽量降低出血风险。这些包括采取预防措施降低创伤性损伤风险，特别是头部损伤，例如：儿童玩耍时须有成人监护；避免身体接触性碰撞运动；避免进行其他可因速度导致头部创伤高风险的运动，如蹦床或充气堡，或骑自行车、滑板车、全地形车、悬浮滑板或类似运载工具时不戴头盔。另外，应避免使用可损害血小板功能的药物，如非甾体类抗炎药。

出血症状

多轻度或中度血小板减少患儿可能没有症状，其血小板减少可能因其他原因进行全血细胞计数(complete blood count, CBC)时被首次发现。有症状的血小板减少患者一般表现为皮肤和/或黏膜出血(如，易发瘀斑、瘀点、牙龈出血和鼻出血)。在部分重度血小板减少患儿中，表浅伤口可能会持续性大量出血。对于月经初潮后的女性，血小板减少可能表现为月经过多(月经量过大)和/或子宫异常出血(两次月经周期间的子宫出血)。 血小板减少患者与凝血因子障碍患者(如，血友病)的出血表现不同。血小板减少患者更有可能在微小损伤后发生出血，而不太可能发生组织、肌肉和关节内深部出血或迟发性出血。对于血小板减少的患者，局部处理措施通常对外伤后或手术后外科出血有效，但小型损伤后出血可能会持续数小时或数日。另外，瘀点是血小板减少患者的特征性表现，而凝血功能障碍患者往往没有瘀点。

皮肤出血— 皮肤出血通常表现为瘀点或浅表瘀斑。这些皮肤表现有时称为“干性紫癜”。瘀点为红色扁平散在分布的小皮损，由毛细血管内的红细胞溢出引起(图片 1)。这些病损通常成簇出现在重力依赖区域、无触痛且按压不变白。瘀点融合可形成了一种不可触及的紫癜，与血管炎疾病患者的可触性紫癜有所不同。 瘀斑和血肿是较大的皮肤出血区域(图片 2)。由于血液外渗，皮损区最初呈红色或紫色，随后由于皮肤巨噬细胞对血红素的分解，皮损区颜色会变成绿色、橙色和黄色。血小板减少患者的瘀斑性病损通常较小、多发且表浅，且可能在无创伤的情况下发生。

黏膜出血— 黏膜出血通常表现为鼻出血、牙龈出血和颊黏膜血疱(图片 3)，但也可能包括消化道出血和泌尿生殖道出血。黏膜出血有时被称为“湿性紫癜”。伴有黏膜出血的血小板减少患者通常也有皮肤出血。尽管未经过严格的验证，但人们普遍认为湿性紫癜比干性紫癜更为严重，并且可能是危及生命的潜在出血的一个危险因素[3,4]。

颅内出血— 颅内出血(intracranial hemorrhage, ICH)是血小板减少的一种罕见但严重的后果，也是患者最常见的死因。患者在发生ICH前通常存在头部创伤史。

诊断性评估

疑似血小板减少儿童的评估初始步骤是确认血小板计数偏低。一旦确认血小板减少，评估的重点应是确定潜在病因，以便采取针对性治疗措施。评估包括采集详细的病史、全面体格检查和实验室检查。

确认血小板减少— 如果血小板计数与临床表现不一致，如无瘀点或其他异常的患者血小板计数<20,000/μL，则应在进行广泛评估前确认血小板计数，以确保血小板计数较低并非由人为因素或实验室差错所致。这可通过复查血小板计数来确定或最好是由有资格的阅片者对外周血涂片进行复核。 血液样本采集不当、处理延迟或抗凝不充分时，血小板会凝聚并被自动细胞计数器计数为白细胞，从而引起假性血小板减少。此外，0.1%的成人通常存在乙二胺四乙酸(ethylenediaminetetraacetic acid, EDTA)依赖性抗体，其引起的血小板凝集可能会造成血小板计数假性偏低(称为假性血小板减少)。EDTA会使血小板膜上原本隐匿的表位(糖蛋白Ⅱb/Ⅲa)暴露，其与上述抗体相互作用，从而导致血小板凝集。血涂片检查可发现血小板凝集形成的较大凝块或中性粒细胞周围血小板黏附。若使用不含EDTA的抗凝管(如，含有枸橼酸钠)收集血液样本，并证实血小板计数正常，则可以证实为假性血小板减少。

病史— 病史应记录患者现在和既往出血症状的发生时间、频率和严重程度。病史的其他内容可能会提供血小板减少潜在病因的线索(表 1)。

●出血症状–任何现存或既往出血症状的细节，包括是否存在以下情况：在几乎没有创伤的情况下发生瘀斑、浅表切口或伤口导致长时间出血、鼻出血(包括持续时间和频率)、尿液或粪便中肉眼可见的血液、牙龈出血、外科或牙科操作时意外的出血状况，以及月经初潮后女孩的月经过多和子宫异常出血。任何出血症状的发生和持续时间都可能有助于确定血小板减少是获得性，还是先天性[5]。

●全身性症状–全身性症状，包括发热、骨痛、食欲改变、体重减轻和精力低下，可能提示全身性疾病(如，恶性肿瘤或自身免疫性疾病)。这些患者可能出现严重并发症，甚至死亡，因此应进行及时评估。

●既往血细胞计数–条件允许时，应分析既往血细胞计数。既往血小板减少史提示可能有先天性或慢性疾病，而既往血小板计数正常则提示可能为获得性疾病。

●前驱疾病–ITP与环境诱发因素相关，如病毒感染和活病毒疫苗接种，尤其是麻疹、风疹、腮腺炎三联疫苗。

若前驱疾病包括腹痛和腹泻，则提示可能为志贺毒素相关性溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome, HUS)。该病由产生志贺毒素的肠道病原体引起。HUS特征为溶血性贫血、血小板减少和急性肾损伤，通常在发生腹泻后5-10日出现。

●用药史–应仔细检查患者的用药情况，因为很多药物可能会降低血小板计数，包括化疗药物、肝素及某些抗癫痫药和抗生素。

●潜在疾病–应回顾患者的病史，以评估是否存在可能与血小板减少相关的潜在疾病，包括癌症、脓毒症、先天性心脏病、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)等自身免疫性疾病、免疫缺陷综合征、肝病或脾功能亢进(表 1)。

●家族史–血小板减少和/或黏膜出血家族史提示可能为遗传性血小板减少综合征。这些罕见的综合征中，与MYH9基因突变相关的巨血小板减少性疾病最常见。高频率感音神经性聋、肾小球肾炎或早老性白内障的家族史进一步提示了MYH9相关性疾病的可能性。若有血小板减少累及男性、重度湿疹、免疫缺陷或白血病的家族史，则提示湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征[5,6]。

●旅行–若患儿存在发热、脾肿大和有近期到疟疾地方性流行病区(endemic areas)旅行史，则应考虑到疟疾的可能性。

●饮食史–有极度膳食限制或吸收不良疾病的患儿，其可能因营养缺乏而发生血小板减少，例如铁、维生素B12或叶酸缺乏。这类缺乏通常还会引起其他CBC异常。

体格检查— 应详细评估并记录出血的程度。皮肤出血是血小板减少患者最常见的表现之一，可能包括瘀点、不可触及性紫癜和瘀斑。应注意出血部位，尤其是任何体位时低于心脏平面的那部分身体。连续检查可观察受累部位瘀点数量或出血形式的变化，来监测患者的临床病程。对于住院患者，应对留置导管部位、引流和切口处、先前创伤区域及静脉通路装置出口部位进行仔细检查，确认有无出血。应仔细检查牙龈和口腔有无出血迹象。 可能提供血小板减少潜在病因线索的其他体格检查内容包括：

●体质和生长–身材矮小是遗传性骨髓衰竭综合征的常见表现。遗传性血小板减少综合征患者可能有其他先天性异常，如桡骨和/或拇指异常(血小板减少-桡骨缺失、范可尼贫血和IVIC综合征)、腭裂(Jacobsen综合征)等。与特定遗传性疾病相关的其他表现包括先天性指/趾侧弯、并指/趾畸形、髋关节发育不良和尺桡骨融合。

●淋巴结–淋巴结肿大可能提示伴有骨髓浸润的潜在淋巴恶性肿瘤，或淋巴细胞增生性疾病，如自身免疫性淋巴细胞增生性综合征或嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症。

●头、眼、耳、鼻和咽

•听力–感音神经性耳聋合并巨大血小板性血小板減少症(血小板减少伴大型或巨大血小板)提示MYH9相关疾病的可能性。这些常染色体显性遗传病的特征还有不同程度和不同组合方式的肾炎、白内障和白细胞包涵体。

•眼和口–白内障与其中一种MYH9相关疾病(Fechtner综合征)有关。口腔白斑是鳞状上皮增生导致的口腔黏膜白色斑片或斑块，是先天性角化不良的3个主要特征性临床表现之一(表 2)[7,8]。

●腹部–由于血小板在脾脏内的滞留增加，任何病因引起的脾肿大(伴或不伴肝肿大)都可导致血小板减少。脾肿大的重要病因包括病毒感染(如，EB病毒)、白血病、淋巴瘤以及伴门静脉高压的慢性肝病。

●肢体–关节肿胀可能见于SLE等自身免疫性疾病患者。ITP或血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)可能是某些SLE患者的最初表现。 骨骼异常可能提示血小板减少相关的特定综合征。例如，桡骨缺失可能见于血小板减少-桡骨缺失综合征患者，而拇指异常可能见于范可尼贫血患者。

●皮肤–可能与血小板减少特定潜在病因相关的皮肤表现包括：湿疹(湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征)、色素和甲营养不良性改变(先天性角化不良)、咖啡牛奶斑(范可尼贫血(表 3))和某些血管肿瘤(血管瘤-血小板减少性紫癜综合征)。

实验室评估— 血小板减少的实验室评估首先是CBC和外周血涂片评估，前者包括血小板计数和平均血小板体积(mean platelet volume, MPV)。

全血细胞计数— 在CBC中，应注意血小板计数和MPV，以及任何其他血细胞减少的证据(贫血和白细胞减少)。 对于血小板减少患者，若MPV轻度升高或多变/无法报告(与正常范围7-10fL相比)，则提示血小板破坏增多性病因(包括ITP)。若MPV明显高于正常，则提示巨大血小板性血小板減少综合征，如遗传性巨大血小板综合征或MYH9相关疾病。MPV较低(3-5fL)几乎仅见于湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征或X连锁血小板减少患者(表 4)。应检查外周血涂片以进一步评估这些异常，因为当血小板大小超出参考范围时，根据自动细胞计数器计算出的MPV和血小板计数均可能不准确[9]。如果存在贫血(无法用出血来解释)，尤其是伴随大红细胞症时，可能提示骨髓衰竭。白细胞减少或分类计数异常应能通过近期感染症状来解释，否则应进一步评估以排除血液系统恶性肿瘤。

外周血涂片— 必须仔细检查外周血涂片，以估计血小板数量、确定血小板形态以及有无血小板凝集，并评估是否还合并白细胞和红细胞形态异常。 下列结果提示血小板减少的特定病因。

●血小板大小

•如果血小板大小不等且存在一些大血小板，则提示持续性血小板破坏导致较年轻较大血小板的比例增加，如ITP、TTP和脾功能亢进。

•如果存在一致的较大或巨大血小板，可能提示先天性巨大血小板性血小板減少综合征(图片 4)。MYH9相关疾病患者存在不同程度的白细胞包涵体(Dohle样包涵体)。

•适当临床情况下的小型血小板(如，湿疹合并免疫缺陷的男性患者)可提示湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征。对于没有这些相关特征的小型血小板减少症患者，应考虑X连锁血小板减少症。

●循环原始细胞提示白血病(图片 5)。对于外周血涂片上的原始细胞，可能难以与病毒感染后ITP病例有时会出现的非典型淋巴细胞相区别(图片 6)。

●破碎红细胞(裂体细胞)(图片 7)提示微血管病，如HUS、TTP或弥散性血管内凝血。

●球形红细胞(图片 8)可能提示自身免疫性溶血性贫血伴自身免疫介导的血小板减少症(Evans综合征)。这些患者的直接抗球蛋白试验结果一般呈阳性，该检测又称为Coombs试验。有时还可能出现自身免疫介导的中性粒细胞减少。

网织血小板/未成熟血小板分数— 网织血小板(reticulated platelet, RP)是循环中最年轻的血小板，类似于网织红细胞与成熟红细胞之间的关系。RP可通过流式细胞计或自动测定未成熟血小板分数(immature platelet fraction, IPF)进行量化。比较IPF与RP(采用流式细胞计检测)后发现，两者有良好的相关性[10]。RP测定可用于评估不同类型血小板减少的血小板更新或血小板生成[11]。 IPF已用于下列情况：

●在临床特征不明确时，可帮助区分血小板减少的不同病因[12,13]。与骨髓衰竭综合征等血小板生成缺陷的患者相比，外周血小板消耗/破坏所致血小板减少患者的IPF通常更高。

●评估ITP患者的出血风险(IPF越低，出血风险越高)[12]。

●对于接受了化疗或干细胞移植的患者，IPF可作为血小板恢复的指标[14,15]。 并非所有的血细胞自动计数器都能显示IPF，但越来越多的新型号机器可以提供IPF。

骨髓检查— 对于大多数不明原因的单纯性血小板减少症儿童，在初始评估时不需行骨髓检查，除非存在提示骨髓浸润或衰竭的临床特征。 有下列任何表现的患者均需接受骨髓检查，这些表现提示骨髓异常细胞浸润或骨髓细胞减少(增生减低)：

●符合潜在恶性肿瘤的全身性症状，如发热、体重减轻、盗汗和骨痛 

●存在其他血细胞系受累的证据(贫血或白细胞减少)，且缺乏其他可解释的病因 

●外周血涂片存在原始细胞 对于不完全符合ITP的慢性稳定型血小板减少，也可以评估骨髓。

其他检查— 许多情况下，根据病史、体格检查和初始实验室检查(CBC和血涂片)可以确定血小板减少的病因。例如，对于其他方面一般状况好的儿童，若出现突发的皮肤黏膜出血、无其他全身性体征或症状，且实验室证实有单纯性血小板减少，则可以暂时诊断为ITP。这种情况下的初始评估总结于附表(表 5)。

若初始评估后仍无法确定血小板减少的病因，则可采用以下检查，具体检查的选择一般取决于提示性临床表现和实验室检查结果。

●若外周血涂片检查发现溶血性贫血的证据，如球形红细胞、裂体细胞或提示网织红细胞增多的多染色性，则可以采用下列检查：

•直接抗球蛋白试验(也称为直接Coombs试验)检测自身免疫性溶血性贫血

•若外周血涂片显示裂体细胞和/或检查发现血管肿瘤，则D-二聚体和纤维蛋白原水平有助于诊断血管内凝血

•评估微血管病的其他检测包括血清乳酸脱氢酶、肌酐和ADAMTS13活性

●若患者存在慢性血小板减少或提示遗传性骨髓衰竭综合征的特征，如全血细胞减少伴身材矮小、咖啡牛奶斑或其他特征性表现，则除了上述骨髓活检外，还应进行针对这些疾病的特定检查。例如，在淋巴细胞培养中加入DNA交联剂(如，丝裂霉素C)后，若出现染色体断裂增加，则可诊断为范可尼贫血。

●对于存在巨大型血小板的患者，特别是伴有血小板减少家族史时，其可能存在MYH9相关疾病，这类疾病是常染色体显性遗传病，其特征为存在不同程度和不同组合方式的肾炎、白内障和白细胞包涵体。MYH9基因编码Ⅱ型非肌性肌球蛋白重链A(heavy chain A of non-muscle myosin of class II, NMMHC-ⅡA)。若免疫荧光法显示中性粒细胞存在NMMHC-ⅡA蛋白聚集，则可确诊为MYH9相关疾病[16]。也可对疑似存在MYH9相关性疾病的患者进行分子基因检测来鉴定突变。有重要的基因型-表型关联可提供关于治疗和预后的信息[17]。

总结与推荐

●血小板减少定义为血小板计数<150,000/μL。血小板计数<20,000/μL时通常才会发生自发性出血。

●有症状的患者通常表现为皮肤出血(瘀点、不可触性紫癜和瘀斑)和/或黏膜出血(鼻出血、牙龈出血、血疱和月经过多)。颅内出血(ICH)是血小板减少的一种罕见但严重的后果，也是这些患者的最常见死因。患者发生ICH前通常有头部创伤史。

●评估疑似血小板减少儿童的初始步骤是验证血小板计数较低。尤其是对于血小板计数与临床表现不一致的患者(如，患者血小板计数<20,000/μL，但无瘀点或其他异常)，应在广泛评估前确认血小板计数，以确保血小板计数较低并非由人为因素或实验室差错引起。

●一旦证实血小板减少，评估的重点是确定潜在病因，以便采取针对性治疗措施。多种疾病可导致儿童血小板减少(表 1)；最常见的疾病之一是免疫性血小板减少症(ITP)。评估包括采集详细的病史、全面的体格检查和实验室检查。

●对于血小板减少患者，若伴有全身性症状和/或淋巴结肿大或肝脾肿大，则提示应怀疑恶性肿瘤或其他增殖性疾病；应尽快对有这些症状或体征的患者进行评估。

●进行血小板减少的实验室评估时，首先进行全血细胞计数(CBC)和外周血涂片评估。必须仔细检查外周血涂片，以评估血小板的数量和形态(表 4)、有无血小板凝集，以及评估有无伴随的白细胞和红细胞异常。

●对于大多数原因不明的单纯性血小板减少患儿，初始评估时通常不需要骨髓检查。骨髓检查的指征包括：存在其他血细胞系受累证据(贫血、白细胞减少或外周血出现原始细胞)、全身性症状(如，发热、体重减轻和骨痛)、体格检查结果异常(特别是淋巴结肿大和/或器官肿大)。

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