开启肿瘤免疫治疗的新纪元 - 溶瘤病毒

溶瘤病毒（oncolytic virus，OV）是一类天然或经过基因改造的病毒，能够选择性地感染并大量复制最终溶解肿瘤细胞而不损伤正常细胞。它主要通过选择性杀伤肿瘤细胞和诱导机体产生特异性抗肿瘤免疫应答，同时调节免疫抑制性肿瘤微环境，打破免疫耐受，实现肿瘤靶向治疗的目的，从而达到较好的抗肿瘤效果。

与其他肿瘤免疫疗法相比较，溶瘤病毒具有杀伤效率高、靶向性好、不良反应小、多种杀伤肿瘤途径、避免耐药性以及成本低廉等优势。目前临床试验中，最常用的5种溶瘤病毒分别为腺病毒、疱疹病毒、呼肠孤病毒、痘病毒和科萨基病毒。其中一些溶瘤病毒已经进入Ⅱ或Ⅲ期临床研究。

已经上市的溶瘤病毒产品

利用病毒治疗肿瘤的概念已有100多年的历史。1904年，The Lancet报道一位42岁患白血病的女性因感染流感而使肿瘤有所消退。20世纪中期，溶瘤病毒的抗肿瘤作用逐渐被人们所重视，当时主要采用天然溶瘤病毒治疗肿瘤，虽然取得了一些进展，但免疫反应过强、并发症严重而疗效欠佳。随着基因工程技术的不断发展，溶瘤病毒疗法再次获得了广泛关注，研究者通过对不同种类的溶瘤病毒进行基因改造，从而提高肿瘤杀伤效力，减弱不良反应。目前已经有超过160种不同类型的溶瘤病毒在进行临床前研究和临床试验。全球范围内上市的溶瘤病毒产品一共4种，具体内容如下：

1、Rigvir

Rigvir是由拉脱维亚Latima公司研发的一种基因改造的ECHO-7肠道病毒，是全球首个上市的溶瘤病毒，用于治疗黑色素瘤和其他恶性肿瘤。2019年11月，贵州生诺医药与Latima公司签订合作开发协议，获得Rigvir在大中华地区的独家权益。

2、安柯瑞

安柯瑞（H101）是上海三维生物技术有限公司开发的重组人5型腺病毒，删除人5型腺病毒E1B-55kD和E3-19KD，以减少肿瘤细胞p53蛋白降解，促进肿瘤裂解。2006年在国内被批准用于对常规放疗或放疗加化疗治疗无效，并以5-FU、顺铂化疗方案进行姑息治疗的晚期鼻咽癌患者。

3、Imlygic

Imlygic（Talimogene laherparepvec）是安进旗下Biovex开发的一种经过基因修饰的第二代HSV-1，删除了ICP34.5和ICP47基因，以防止病毒在正常组织中复制、增强病毒复制且保留对肿瘤细胞的选择性、确保MHC I类分子的显示，同时在病毒中插入了人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）基因，2015年被FDA批准用于局部治疗术后复发的晚期黑色素瘤。

4、Delytact

Delytact（teserpaturev/G47∆）是第一三共开发的一种经过基因修饰的第三代HSV-1，在第二代HSV-1的基础上，G47∆对ICP6进行基因改造，进一步增强它的抗肿瘤效果。2021年6月被日本厚生劳动省（MHLW）的条件性限时批准（conditional and time-limited approval），用于治疗恶性胶质瘤，成为世界上首款获得批准治疗原发性脑瘤的溶瘤病毒疗法。

瘤病毒与其他抗肿瘤治疗的联合应用

溶瘤病毒在肿瘤治疗上有一定疗效，但是单一的治疗手段取得的疗效有限，仅仅依靠溶瘤病毒完全清除肿瘤具有较大的难度。基于溶瘤病毒抗肿瘤的机制，将溶瘤病毒与其他治疗手段联合，产生协同效应，进一步提高肿瘤治疗的效果。

1、溶瘤病毒与化疗药物的联合治疗

化疗主要利用化学药物抑制细胞DNA合成、细胞分裂，诱导DNA损伤的肿瘤治疗方法之一。这些细胞内的反应会被溶瘤病毒干扰。替莫唑胺（Temozolomide，TMZ）是一种烷基化剂，被认为是治疗各种实体瘤（包括胶质瘤和黑色素瘤）的有效抗癌药物。TMZ通过联合HSV、腺病毒、新城疫病毒和粘液瘤病毒在治疗胶质母细胞瘤、肺癌、黑色素瘤和乳腺癌方面显示出更好的抗肿瘤效果。

吉西他滨（GEM）是一种破坏细胞复制的二氟核苷类抗代谢药物，还能抑制骨髓源性的抑制细胞（MDSC）的同时活化树突状细胞（DC），通过调节机体的免疫系统发挥抗肿瘤效应。对于局部无法切除、晚期或转移性胰腺癌患者，吉西他滨是标准一线治疗方法。在 HIROOKA的研究中，应用超声内镜（EUS）指引，联合厄洛替尼和吉西他滨，将HF10（HSV-1中的一种）直接注射到12名不能切除的局部晚期胰腺癌患者。结果发现，在完成试验的9名受试者当中，绝大多数呈疾病缓解或稳定状态（77.8%）。相较于其他试验中基于吉西他滨的组合治疗，HF10与化疗药物联用能改善患者的生存率，而且部分患者肿瘤分期下降，被重新评估为可切除的癌症，并最终实现手术。说明化疗与溶瘤病毒的联合治疗能产生十分可观的效果。

2、溶瘤病毒与放疗药物的联合治疗

溶瘤病毒和放疗是肿瘤治疗的两个不同领域，具有不重叠的细胞毒性谱。辐射增强病毒的溶瘤作用，病毒提高细胞放疗敏感性，二者具有协同作用。电离辐射造成DNA断裂损伤，溶瘤病毒抑制DNA修复，使肿瘤细胞对辐射敏感，诱导细胞凋亡。高度减毒的牛痘病毒（VV，GL-ONC1）结合放疗，可提高抗肿瘤疗效，RT3D（呼肠孤病毒3型）联合放疗用于23例晚期实体瘤患者，7例患者部分缓解，7例患者疾病稳定。G207（HSV-1）联合放疗治疗9例胶质瘤患者，有6 例达到部分缓解或疾病稳定。上述临床试验结果表明溶瘤病毒联合放疗疗法是具有临床疗效潜力。

3、溶瘤病毒和CAR-T细胞治疗联用

CAR-T细胞治疗在血液恶性肿瘤治疗方面取得重大成功，尤其是B细胞淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病。但是CAR-T在实体瘤治疗中表现不佳，面临诸多困难，例如肿瘤抗原表达的异质性，肿瘤微环境的免疫抑制作用，内源性T细胞抑制信号等。溶瘤病毒治疗能够直接或者通过改造溶瘤病毒基因结构，逆转肿瘤微环境的免疫抑制作用，增强抗肿瘤的免疫反应。

2021年11月1日，Imugene公司和优瑞科（Eureka Therapeutics）达成一项战略性合作协议，评估Imugene表达CD19的溶瘤病毒，联合优瑞科靶向CD19的T细胞疗法，治疗实体瘤的潜力。非临床研究数据显示，相比单独使用CD19 CAR T细胞治疗，经基因改造的溶瘤病毒OV19t联合CAR-T进行瘤内注射治疗能够有效缩小肿瘤体积，提高肿瘤杀伤效果。

4、溶瘤病毒和免疫治疗联用

溶瘤病毒作为免疫治疗的一种，在临床前和临床研究中被广泛地与免疫检查点抑制剂联合使用。溶瘤病毒感染肿瘤细胞后，促进肿瘤细胞释放细胞因子(如GM-CSF、TNF-α、IFN)、TAA等，吸引大量抗原呈递细胞至肿瘤注射部位，进而刺激 CD8+ T 的生成，增加肿瘤微环境中CD8+ T细胞的浸润，同时促进PD-L1 的表达，然后再给予免疫检查点抑制剂治疗，会大大提升肿瘤治疗效果。

2017 年发表在 Cell 杂志上的一项Ⅰ期临床试验，溶瘤病毒药物T-VEC和 PD-1抗体药物（Pembrolizumab）对21例不能通过手术切除的晚期（ⅢB~Ⅳ期）黑色素瘤患者治疗，肿瘤缓解率高达62%，其中33%为完全缓解。患者经联合治疗后CD8+ T细胞增加，PD-L1蛋白和IFN-γ 表达量升高，提示溶瘤病毒治疗可通过改变肿瘤微环境来提高PD-1抗体的疗效。2020年发表在JAMA的Ⅱ期临床试验，溶瘤病毒药物T-VEC和 PD-1抗体药物（Pembrolizumab）对20例局部晚期或转移性肉瘤患者治疗，肿瘤缓解率高达35%，高于单独使用pembrolizumab治疗肉瘤患者（SARC028）的客观缓解率（18%）。

一项Ⅱ期临床试验评估了T-VEC联合 CTLA-4抑制剂（Ipilimumab）治疗晚期黑色素瘤的安全性和有效性，该研究共纳入198例不能通过手术切除的晚期（ⅢB~Ⅳ期）黑色素瘤患者，结果显示，T-VEC和伊匹单抗联合治疗组的ORR高于伊匹单抗单药治疗组 （39% vs 18%，P=0.002）；联合组的反应并不局限于注射病灶；联合组脏器病变减少了52%，单药组脏器病变减少23%。因此溶瘤病毒与免疫检查点抑制剂的联合治疗具有良好的应用前景。

尽管溶瘤病毒的研究已取得诸多进展且在肿瘤治疗领域证实了疗效和安全性，但在临床实践的过程中仍有一些值得关注的问题。目前溶瘤病毒的给药途径包括瘤内注射和静脉给药，而瘤内注射是最常用的给药方式，但操作方法较为复杂，且仅限于通过临床触诊或直接显像可达的肿瘤，因此需要加强临床医师对溶瘤病毒类药物的作用机制及循证医学证据的了解，进一步规范溶瘤病毒类药物的临床应用。此外，溶瘤病毒是能够复制的活病毒，可能会从接受治疗的患者传播给与患者密切接触的个人，包括亲属和医护人员，并有可能脱落到自然环境中。虽然溶瘤病毒经常被基因改造以限制其致病性，病毒脱落的可能性依旧存在，应关注此类药物的生物安全性风险。

参考文献：

溶瘤病毒治疗恶性肿瘤临床应用上海专家共识

溶瘤病毒的肿瘤临床应用研究进展

溶瘤病毒联合放疗的基础与临床研究

Randomized, Open-Label Phase II Study Evaluating the Efficacy and Safety of Talimogene Laherparepvec in Combination With Ipilimumab Versus Ipilimumab Alone in Patients With Advanced, Unresectable Melanoma

Oncolytic virus therapy: A new era of cancer treatment at dawn