麻醉常用评估表 VIII- 术后疼痛的分级

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参考资料：

丁正年编著,危重疑难病人的麻醉及并发症处理,东南大学出版社,2013.08

中华医学会麻醉学分会编 中国麻醉学指南与专家共识[M]北京：人民卫生出版社，2017

整理：

徐州医科大学护理学院  孙影

北大国际医院  赵欣

术后疼痛的分级

0 级 (无痛) : 病人咳嗽时切口疼痛。

1 级 (轻痛) : 轻度可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰;咳嗽时感受切口轻度痛,但仍能有效的咳嗽。

2 级 (中痛): 中度持续的疼痛,睡眠受干扰,需用镇静药;病人不愿咳嗽,怕轻微振动，切口中度疼痛。

3 级 (重痛): 强烈持续的剧烈疼痛，睡眠受到严重干扰，需用镇痛药物治疗。

一、术后疼痛相关概念

疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验.

手术后疼痛（postoperative pain）简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过3d~7d。术后痛常见于创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。

术后痛是伤害性疼痛，术后痛如果不能在初始状态下被充分控制，则可能发展为慢性术后疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。

CPSP形成的易发因素包括术前有中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术史；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。

二、术后疼痛对机体的影响

（一）短期不利影响

1、增加氧耗量：交感神经系统兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响。

2、对心血管功能的影响：心率增快，血管收缩，心脏负荷增加，心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危险性增加。

3、对呼吸功能的影响：疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少，无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致肺不张和其它肺部并发症。

4、对胃肠运动功能的影响：导致胃肠蠕动减少和胃肠功能恢复延迟。

5、对泌尿系统功能的影响：尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留。

6、对骨骼、肌肉和周围血管的影响：肌张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动；促发深静脉血栓甚至肺栓塞。

7、对神经内分泌及免疫的影响：神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态及免疫炎性反应；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低；抑制体液和细胞免疫。

8、对心理情绪方面的影响：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉。

9、睡眠障碍会产生心理和行为上的不良影响。

（二）长期不利影响

1、术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素。

2、术后长期疼痛（持续1年以上）是心理、精神改变的风险因素。

三、疼痛强度评估方法

(一)视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）：一条患者面无任何标记，医师面为1~100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置，由医师确定其分值。

(二)数字等级评定量表（numerical rating scale，NRS)：用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，由患者指认，“0”为无痛，“无0”为最剧烈疼痛，4以下为轻度痛（疼痛不影响睡眠），4～6为中度痛，7以上为重度痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。

(三)语言等级评定量表（verbal rating scale，VRS）：将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛。

(四)Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker face pain rating scale）：由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部象形图组成。这种方法适用于儿童、老年人等交流困难、意识不清或不能用言语准确表达的患者，但易受情绪、文化、教育程度、环境等因素的影响（下图），应结合具体情况使用。

四、术后疼痛的管理和监测

（一）目标

急性疼痛管理的目标

在安全的前提下，持续、有效镇痛；

无或仅有易于忍受的轻度不良反应；

最佳的躯体和心理、生理功能，最佳的患者满意度；

利于患者术后康复。

（二）管理模式和运作

有效的术后镇痛需由团队完成，成立全院性或以麻醉科为主，包括外科主治医师和护士参加的急性疼痛管理组（acute pain service，APS）或各种多学科联合术后疼痛管理团队，能有效提高术后镇痛质量。

工作范围和目的

治疗术后痛、创伤和分娩痛，评估和记录镇痛效应，处理不良反应和镇痛治疗中的问题。

推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法，即包括团队人员的培养，也包括患者教育。

提高手术患者的舒适度和满意度。

减少术后并发症。

五、治疗效果的评估

应定期评价药物或治疗方法的疗效和不良反应，尤其应关注生命体征的改变和是否出现患者难以忍受的副作用，并据此作相应调整。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。

评估原则：

评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复。

在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物和治疗方法干预后的效果。原则上静脉给药后5min～15min、口服用药后1h，药物达最大作用时应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数，是否寻求其它镇痛药物。

记录治疗效果，包括不良反应。

对突发的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变（如低血压、心动过速或发热）应立即评估，并对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓和肺栓塞等情况做出及时诊断和治疗。

疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用NRS或VAS，“0”为十分满意。“十0”为不满意。

作为术后镇痛治疗小组的一项常规工作，评估疼痛应定时进行，如能绘制出疼痛缓解曲线，则可更好地记录患者的疼痛和镇痛过程。