慢性鼻炎患者地塞米松戒断综合征

临床问题 

有这样的一个治鼻炎“偏方”：地米、扑尔敏、甲硝唑、维C。这种偏方的问题除了在非感染情况使用甲硝唑外，长期使用地塞米松也存在隐患，下面就是一个病例。

病例介绍 

患者年龄：52岁 

患者性别：女

因“上腹部疼痛5 小时伴恶心、呕吐”入院。

既往史： 

“慢性鼻炎”病史十余年，长期不规律口服“醋酸地塞米松片1 片（0.75 mg）、扑尔敏片1 片（4 mg），甲硝唑片1 片（0.2 g）维生素C 3片（0.3g）。有时因鼻塞流泪加重，加量服药。

完善相关检查后初步诊断：

①急性腹膜炎原因待查；

②空腔脏器穿孔可能；

③慢性鼻炎。

入院体温36.5℃，脉搏114 次/min，呼吸22 次/min，血压104 / 55 mmHg，可见满月面容。

入院当天急诊行剖腹探查：

①乙状结肠切除术；

②结肠造瘘口术、肠粘连松解术；

③脾切除术、腹腔引流术。

术后转入重症监护室，给予静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠（1.5 g）3 g，每天3 次抗感染和静脉滴注氢化可的松琥珀酸钠（50 mg）100 mg，每天1 次抗炎治疗。

入院后2天，最高体温38.0℃，血白细胞29.7×10^9 /L、中性粒细胞百分比62.70%、血小板2.0×10^9/L、降钙素原114.19 ng/ml；抗感染药物升级为静脉滴注亚胺培南西司他丁钠（0.5 g）0.5 g，4 次/天。

入院后4天，抗炎药物调整为微量泵入甲泼尼龙琥珀酸钠（40 mg）40 mg，2 次/天。

入院后6天，患者生命征平稳，抗感染方案降级为头孢哌酮舒巴坦钠3 g，静滴，3 次/天。

入院后7天，停用激素。

入院后8天，患者再次持续发热，最高体温38.5℃。

入院后10天，患者精神萎靡、谵妄状态，腹平坦，腹软，切口周围压痛。血白细胞11.10×10^9/L、中性粒细胞百分比84.30%，降钙素原1.57 ng/ml。多学科会诊考虑糖皮质激素戒断综合征可能。建议行肾上腺皮质激素动态检测。

入院后12天，肾上腺皮质激素动态检测报告显示：8、16 和24 点，皮质醇浓度分别为4.20、2.34、1.33 µg/天；ACTH 浓度分别为8.21、5.42、4.05 pg/ml。诊断激素戒断综合征。建议：8 点加用甲泼尼龙琥珀酸钠针160 mg 静滴，15 点80 mg 静滴，次日患者体温正常，精神较前好转；3 日后剂量减半，1周后调整为40 mg，2 次/天；2周后减量为40 mg，静滴，1 次/天；3周后等量调整为醋酸泼尼松片50 mg 口服治疗，每周减量10 mg（2 片），减量过程顺利。

患者好转出院，交代患者每周减量1 片，目前减至半片维持治疗。

患者的慢性鼻炎已转耳鼻喉科专科诊治。

病例图片

病例思考1

该患者治疗鼻炎的偏方与本次住院以及治疗过程有何关系？

患者腹痛不能排除地塞米松诱发消化性溃疡致穿孔的可能。患者术后经抗感染和抗炎治疗好转后再次发热和精神异常，当出现精神萎靡和谵妄，需警惕肾上腺皮质危象。

病例思考2

在何种情况下要警惕地塞米松戒断综合征？

动态测定血皮质醇和促肾上腺皮质醇（ACTH）水平有助于预防地塞米松戒断综合征。当HPA 受抑制时则血皮质醇浓度降低，当血皮质醇浓度低于80 nmol/L提示肾上腺功能不全。当有糖皮质激素使用史的患者出现不明原因发热（抗菌药物治疗无效）和难以解释的神智改变（精神萎靡、淡漠、抑郁，甚至昏迷）时需考虑肾上腺皮质功能不全的可能性，应动态检测患者血皮质醇浓度。

病例思考3

该患者地塞米松戒断如何进行药物治疗和品种选择？

摄入外源性糖皮质激素导致的肾上腺功能不全，其醛固酮分泌基本正常，故治疗主要以糖皮质激素替代治疗为主，首选氢化可的松，其对下丘脑- 垂体- 肾上腺轴的危害较轻。注意，氢化可的松琥珀酸钠辅料为水，而氢化可的松注射液辅料含有酒精，可能与围手术期预防使用头孢类或甲硝唑类抗菌药物发生双硫仑样反应。

既往笔记

例说肾上腺皮质功能减退症

2022-11-20