【爱儿小醉】超声引导左锁骨上入路头臂静脉置管与右颈内静脉置管：中心静脉相关并发症的比较分析

复旦大学附属儿科医院

前言

接受先天性心脏病手术的患儿，围手术期通常经颈内静脉（IJV）、锁骨下静脉或股静脉置入中心静脉导管（CVC），进行血流动力学监测、血管活性药物和血制品输注。最近，Breschan及其同事详细描述了一种超声引导、左锁骨上入路、经头臂静脉（BCV）置入CVC的新方法。他们发现，BCV内径明显大于IJV，因此建议在超声引导下对小婴儿进行左锁骨上静脉置管。这一建议被德国波恩大学医学中心采纳，通过左锁骨上入路进行静脉置管是该中心目前儿童心脏手术常规使用的CVC通路之一。有趣的是，该中心注意到与右IJV相比，左BCV的超声平面内显像更容易实现。

尽管如此，在儿科心脏手术患者中，对左锁骨上入路静脉置管相关并发症的研究仍然较少。导管相关深静脉血栓形成（CADVT）是放置CVC后的一个令人担忧的并发症，与儿科患者发病率和死亡率的增加有关。几项研究报告称，在放置CVC的儿科患者中，CADVT的发生率约为15%至39%，早产儿和新生儿的风险尤其高。在波恩大学医学中心，左侧乳糜胸发病率疑似增加，有人认为这可能与现在频繁使用的左侧BCV导管有关。这是由于解剖情况，即胸导管直接在左侧IJV和BCV的汇合处进入静脉循环，而置管恰好在静脉角的这一区域进行。此外，据推测，BCV中的大口径导管可能会损害淋巴引流，促使乳糜胸的发生。除了血管内导管引起的血流阻塞外，血栓阻塞也可能导致乳糜胸（血栓相关乳糜胸）。

为此，波恩大学医学中心的Torsten Baehner等人进行了这项有关左侧锁骨下静脉置管并发症的研究，结果发表在近期《Pediatric Anesthesia》杂志上。

方法

本研究回顾分析了德国波恩大学医学中心两年（2018年1月1日至2020年1月3日）内留置中心静脉导管进行心脏手术的所有儿科病例。纳入标准为经RIJV或经LBCV放置的所有CVC。排除标准为通过股静脉或左颈内静脉放置的所有CVC。如果在一名患者中放置了多个CVC，则研究中只包括第一次放置的CVC。主要终点：通过左头臂静脉与右颈内静脉置入中心静脉导管的并发症发生率。并发症定义为：乳糜胸、深静脉血栓形成、脓毒症、或延迟关胸。次要终点：CVC尖端在上腔静脉中的正确位置。使用一个公式计算RIJV和LBCV的插入深度。比较两个不同制造商的导管的并发症发生率、位置和CVC导管相对于上腔静脉的角度。

结果

我们最初确定了504个CVC。根据排除标准，排除了24个病例，最终分析了480个CVC。中位年龄为7.00[2.08，36.00]个月，中位身高为69.0[59.00，101.00]cm，中位体重为7.00[4.49，13.97]kg。大多数儿童为男性277人（57.7%）。44名（9.2%）儿童存在紫绀型心脏缺陷，58名（12.1%）儿童有遗传异常。6%的病例有永存左侧上腔静脉。平均手术时间为316±133分钟。儿童的通气时间中位数为0[0,2]]天，ICU的住院时间中位数是3.00[1,6]天。没有记录到与放置CVC相关的出血，也没有发现动脉穿孔。143个CVC通过左侧BCV放置，337个CVC经过右侧IJV放置。我们使用了来自两个不同制造商（AR n=291（60.6%）和VY n=189（39.4%））的六种不同直径的中心静脉导管（4；4.5；5；5.5；7和10Fr）。导管的平均留置时间为6.12±5.21天。

480例患者中有68例（14.2%）出现并发症。并发症定义为乳糜胸、血栓形成、脓毒症或延迟关胸（或同时发生）。LBCV组与RIJV组的所有并发症发生率无差异，分别为15.49%和13.65%；p=0.7（OR=1.16[0.64；2.07]）。此外，我们对两组患者的乳糜胸和血栓形成进行了详细分析。在所有患者中，乳糜胸40例（8.3%），而血栓形成23例（4.8%）。LBCV组和RIJV组在乳糜胸并发症方面无统计学显著差异（11（7.7%）对29（8.6%）；p=0.896；或=0.89[0.39；1.91]）。同样，关于血栓形成的评估显示，LBCV组和RIJV组之间无统计学显著差异（8（5.6%）对15（4.5%）；p=0.749；或=1.28[0.46；3.31]）。两组间脓毒症的发生率（3（2.1%）对7（2.1%；p=1；OR=1.02[0.17；4.54]）、延迟关胸的发生率（（6（4.2%）对11（3.3%）；p=0.803；OR=1.31[0.39；3.95]）在统计学上没有显著差异[图3]。

目前，我们医学中心使用两个不同制造商的导管。一根导管（AR）非常柔软，在转动时被动地跟随重力，而另一根导管（VY）则相当坚硬，在逆重力转动时主要保持其位置。在随后的分析中，我们详细关注了通过LBCV插入的142根导管。对AR和VY导管进行了区分。首先，我们评估了并发症的发生率是否存在差异。AR和VY导管之间的任何并发症发生率无统计学显著差异。其中关于乳糜胸的发病率，使用AR导管4/92（4.34%）与使用VY导管7/50（14%）相比，两组间无统计学显著差异（p=0.084；OR=0.28[0.06；1.18]）。

假设最佳导管尖端位置为超过隆突水平或其近端1.5 cm以内。为此，我们定义了胸部X光片中CVC尖端位置的三个水平[图1]。第1级：插入不够深，CVC尖端在第4肋骨背部上方。第2级：最佳深度，CVC尖端在第四肋骨背侧部分和隆突之间。第3级：插入太深，所有尖端位置都在隆突的尾部。

我们将I级和III级CVC的尖端位置定义为错位。经过进一步的分析，只有154/479（32.1%）被归类为II级，即最佳深度。然而，不同方法组之间的错位没有差异。LBCV组41/143（28.7%）患者为最佳深度，而RIJV组113/336（33.6%）患者为最佳深度；（p=0.339；OR=0.79[0.5；1.24]）。最常见的错位是III级，即CVC尖端太深。然而，LBCV组和RIJV组之间没有差异（68/143（47.6%）对149/336（44.3%）；（p=0.586；OR=1.14[0.75；1.72]）。

为了更详细地评估CVC尖端的位置，测量了CVC尖端和隆突之间的距离，该距离被认为是与理想位置的偏差[图2]。在隆突水平的X射线图像上绘制一条辅助线，并以毫米为单位测量到导管尖端的距离。据报道，LBCV组与理想深度的中位偏差为5[-4.5，14.6]mm，RIJV组为4[-3.92；14]mm；（p=0.541；中位数差异=1[-1.95；6]）。尽管两条通路都使用了相同的插入深度公式，但这一参数在两组之间没有差异[表2]。

对于从左BCV插入的中心静脉导管，导管尖端通常会将上腔静脉向右移位。为了评估这种位移，我们在脊柱中心放置了一条辅助线，并测量了该辅助线到导管尖端的距离[图2]。从LBCV插入至上腔静脉的导管经常与上腔静脉成钝角。我们使用x射线分析了假设的上腔静脉走向与CVC线末端方向之间的角度。

本研究分析出LBCV和RIJV之间从脊柱中心到导管尖端的距离没有差异（1.53[1.23；2]cm对1.4[1；1.9]cm；p=0.069；中位数差异=0.13[-0.01；0.29]cm）。然而，两组在CVC线与假定的上腔静脉走向的角度方面存在显著差异。LBCV组与上腔静脉的中位角度为40[29.45；51.5]°，而RIJV组的中位角度为7[3；11]°（p<0.001，中位数差异=33[29.95；36.9]）。

我们特别感兴趣地分析了通过LBCV插入的导管。由于我们的印象是导管尖端经常引起上腔静脉移位，我们对不同制造商和上腔静脉向右移位进行了进一步的亚组分析。关于CVC的制造商，我们发现，使用较硬的VY比使用AR导管时，尖端向右的偏差更明显（AR:1.4[1.2；1.8]cm；n=93 vs.VY:1.88[1.27；2.18]cm，n=50；p=0.013，中位数差异=-0.475[-0.53；-0.29]）。

结论

左头臂静脉入路是右颈内静脉入路的安全备选通路。在两种方法的直接比较中，我们发现接受儿科心脏手术的儿童在并发症方面没有显著差异。特别是，这两种方法之间血栓形成和乳糜胸的发生率没有显著差异。使用以身高为基础的公式来计算插入深度，两种方法之间CVC尖端的位置没有显著差异。

“爱儿小醉”点评

中心静脉导管对于先天性心脏病手术患者的围手术期管理至关重要。左锁骨上入路头臂静脉穿刺置管在德国波恩大学医学中心已经成为常规操作。本研究回顾了该中心两年来的先天心脏手术患儿，与右颈内静脉入路相比，安全方面左头臂静脉入路并无差异。不过，该研究是回顾性分析，需要更多的数据，来支持这一新技术在儿科中的应用。  

编译：顾青

原始文献：Falay D, Schindler E , Mikus M, Asfour B, Schroth S, Schenk A, Baehner T, Ultrasound-guided supraclavicular cannulation of left brachiocephalic versus right internal jugular vein: Comparative analysis of central venous catheter-associated complications.Pediatric Anesthesia.2022;10.111/pan.14600 doi:10.111/pan.14600

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