改进的呼吸机撤机拔管方案

与许多重症干预措施一样，机械通气在有指征时可以挽救生命，但随着使用时间的增加，会受到潜在并发症的困扰。因此，及早识别准备好脱离呼吸机支持的患者是呼吸衰竭管理的关键。由于临床医生的判断缺乏识别此类患者的敏感性和特异性，因此最好通过协议化的自主呼吸试验完成这项任务，在该试验中，满足一组定义标准的患者将接受最少或不使用呼吸机的测试期支持。许多（如果不是大多数）符合自主呼吸试验标准的患者将通过测试并继续进行简单的气管拔管。然而，一些患者拔管失败的风险更高，例如左心室功能不全、肥胖或慢性肺病患者。

尽管已确定方案化自主呼吸试验优于更复杂的脱机方法，但之前的证据关于进行此类试验的首选方法并不明确。一些专家提倡使用低水平的呼吸机支持，这通常是通过压力支持通气 (PSV) 实现的，在这种情况下，患者的初始呼吸由呼吸机辅助。因为这种方法旨在克服气管插管的阻力，所以它可以更接近地模拟拔管后患者呼吸肌的机械负荷。然而，其他专家提倡在自主呼吸试验期间不使用机械支持，这可以通过将气管插管与呼吸机断开并将该管连接到用于补充氧气的 T 型接头（称为 T-型接头）来实现。因为即使使用几天机械通气也会导致上呼吸道水肿和拔管后气道阻力增加，有人建议 T 型接头试验可以更好地模拟拔管后力学。

Thille及其同事的一项研究比较了这两种自主呼吸试验的方案，其结果现已发表在新英格兰杂志上 。该分析包括 969 名因年龄超过 65 岁或既往患有心脏或呼吸系统疾病而被认为存在拔管失败高风险的患者。患者还符合初始自主呼吸试验的标准，其中包括呼吸频率为每分钟 35 次或更低，氧饱和度至少为 90%（在通气期间使用吸入氧气[FiO2]获得 ≤ 40% 和呼气末正压 [PEEP] ≤ 8cmH2O）或动脉氧分压（以 mmHg 为单位测量）与FiO2的比值至少 150次中的2次（在 PEEP ≤ 8cmH2O的通气过程中获得），充分咳嗽，很少或不使用血管加压药。研究患者被随机分配接受使用 PSV 进行的自主呼吸试验（压力支持水平为 8cmH2O，FiO2≤ 40%，且无 PEEP）或 T 型接头（以每分钟 ≤ 6 升的速度补充氧气）。主要终点是在初始自主呼吸试验后第 28 天未接触机械通气的总存活时间（报告为无呼吸机天数）。值得注意的是，强烈鼓励两组参与者在拔管后长达 48 小时内接受预防性无创正压通气、通过高流量鼻插管吸氧或同时接受两者。

两组匹配良好，平均体重指数相似，心源性肺水肿病史患者比例相似，慢性肺病患者比例相似。我们如何处理这些数据？该研究的优势包括其具有临床意义的主要终点及其对拔管失败高风险患者的关注——正如我之前指出的那样，无论自主呼吸试验的细节如何，大多数患者都表现良好，因此这些方案自然是旨在保护被认为风险高于平均水平的少数患者。然而，研究设计的一些独特方面限制了它的普遍性。

最后，与之前观察到的比率相比，两组接受再插管的患者百分比均较低（约 13% 至 15%），这一发现表明研究人群可能没有特别高的拔管失败风险。更重要的是，大多数患者接受了某种形式的预防性无创支持（78% 接受了无创正压通气，41% 接受了通过高流量鼻插管给氧），这有望防止拔管失败，特别是在患有以下疾病的患者中肥胖、易患肺水肿者或慢性呼吸功能不全者。因此，在得出 PSV 试验等同于重症病房中预防性拔管后支持不是标准做法的 T 型接头试验的结论时，应谨慎行事。目前，Thille 等人令人印象深刻的研究结果。反对 PSV 试验在实现机械通气持久解放方面的优越性。该研究并未明确说明 T 型管试验在预测拔管后患者在无创支持下自主呼吸能力方面的潜在优越敏感性。

---N Engl J Med 2022; 387:1900-1901DOI: 10.1056/NEJMe2212594

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