简化式左心耳封堵术——房颤患者的福音

心房颤动简称房颤，是临床最常见的心律失常之一。根据最近发表的中国房颤患者横断面流行病学研究，我国房颤发病率为1.6%，约有2千万以上的房颤患者。根据相关实验表明，90%左心房血栓来源于左心耳，房颤致血液在左心耳内淤滞，形成血栓，血栓脱落会引起系统性栓塞，非瓣膜性房颤卒中发生率增加5倍以上；随着导管技术的不断发展，临床研究的不断深入，简化式左心耳封堵（LAAO）逐渐应用于临床。

简化式左心耳封堵的定义及优点  

传统的LAAO术式要求采用静脉复合麻醉、气管插管、全程经食管超声引导，需心外科医师及体外循环师在场，以随时应付各种突发情况。导管技术、经验的积累，封堵器材、评估设备的进步，为简化术式提供了基础。 相比传统术式 ， 简化术式没有全身麻醉的风险，避免术中TEE对食管的损伤，缩短了住院天数，降低了相关费用。但是，简化术式对术者的要求比较高，如能够在X线下熟练地进行房间隔穿刺，左心耳解剖、 封堵器的压缩形态、对封堵牵拉阻力的感受等有足够的理解和储备。

哪些患者适合简化式左心耳封堵术？  

1. 适应证

适应证与经典式相同，简述如下：非瓣膜性房颤患者；高卒中风险者，男性CHA2DS2-VASc 评分≥2分、女性≥3分。具有下列情况之一：（1）不适合长期规范抗凝治疗；（2）长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；（3）HAS BLED评分≥3分；（4）左心耳电隔离后的患者；（5）房颤行导管消融术的患者，存在左心耳封堵的适应证，可同时行左心耳封堵术。

优先推荐简化式的患者类型：（1）全身情况良好；（2）经术前评估，心脏及左心耳解剖不复杂；（3）能较好配合局部麻醉手术；（4）合并口咽部及上消化道等疾病，TEE不能配合或多次失败者；（5）麻醉高风险或存在麻醉禁忌。 

2. 禁忌证 

简化式左心耳封堵术的禁忌证同经典式左心耳封堵术，特别应注意以下情况：（1）严重脊柱畸形；（2）存在心脏先天性或后天性畸形，如严重心脏转位、异位心等；（3）高凝状态，不能排除心腔内血栓；（4）因认知障碍、精神异常等因素不能配合局麻手术；（5）胸腔外科手术后存在心脏转位。

对医院的硬件要求  

拟开展简化式LAAO的医院应具备进行经典式LAAO的硬件设备，必要时可迅速转化为ICE引导或全身麻醉下TEE引导。

应有如下硬件配置： 

（1）超声心动图机（含食管探头），确保每例拟接受简化式LAAO的患者都可以在术前完成TEE评估；

（2）多层螺旋电子计算机断层扫描仪（MSCT），若患者不能耐受TEE，可进行MSCT评估；

（3）其他相关导管和器械，如心包穿刺包、圈套器、异物钳和血管缝合器等；

（4）心脏重症监护室（CCU)，包括场所和设备。

并发症  

心脏压塞与封堵器脱落是LAAO较严重的围术期并发症。 近 年来多项临床研究表明，经典式LAAO心包积液发生率为0.5%~2%，器械脱落发生率为0.24%~0.87%；而简化式的临床研究表明，简化式LAAO围术期需要处理的心包积液发生率为1.1%~1.9%，器械脱落发生率为0.93%~1.10%，与经典式无明显差异。且无论经典式或简化式LAAO，围术期脑血管事件和心血管死亡事件均较为罕见。另有研究表明，简化式LAAO术后3个月TEE随访发现封堵器残余分流<3 mm的发生率较经典式LAAO稍高。

术后管理  

术后患者可直接被转运至普通病房，无手术相关并发症的情况下，可在术后6~12 h下床活动，缩短康复过程和住院时间。但简化式LAAO也并不排斥TEE或心腔内超声的引导及监测，若术前影像学评估提示手术难度较大和/或手术风险高的患者，可视具体情形转为镇静或全身麻醉，予TEE或ICE辅助引导及进一步评估封堵效果。

总结  

极简式左心耳封堵术目前已在临床实践中取到了一定成果，越来越多的医生们开始意识到，全身麻醉并非左心耳封堵术的必要过程，局部麻醉下同样可以取得较好的手术效果；而TEE可能也可以被CT重建、X线透视等替代。极简式左心耳封堵术的循证数据日渐丰富，就我国国情而言，这一手术方式更为适合，也更受到患者与术者的追捧，期待未来极简式左心耳封堵术可以造福更多患者。

来源：

1.周达新，葛均波等.大道至简——简化式左心耳封堵术式专家共识的发布.中华心脏与心律电子杂志2022年6月第10卷第2期

2.张晓春，白元等.简化式左心耳封堵术临床路径中国专家共识（2022）.中华心血管病杂志（网络版）2022年第5卷

3.白元：极简式左心耳封堵的探索 

排版：医心编辑部

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