血管源性急腹症的影像学诊断问题

临床问题 

血管源性急腹症的超声检查与CT检查，哪个更优？

病例介绍 

患者年龄：44岁

患者性别：男 

持续性上腹部疼痛3 小时。患者于入院前晚饮啤酒1000 ml，次日凌晨4时突然出现持续性左胸、左季肋区及上腹部胀痛、腰酸，难以忍受，后疼痛逐渐下移至中上腹部，伴有恶心、呕吐胃内容物1次，发病后肛门无排气排便。急诊查血尿常规、血淀粉酶正常，急查腹部超声未见异常。给予肌注654-2、杜冷丁等对症处理后，腹部胀痛无明显缓解，以“腹痛待查：急性胰腺炎?”收入消化内科。 

查体：

T 36.7℃，P 84次／min，R 16次／min，BP 155／90 mm Hg，急性痛苦面容，坐卧不宁，烦躁不安，心肺未闻及异常，腹平软，中上腹压痛。无肌紧张及反跳痛，未触及肿块，无移动性浊音，肠鸣音减弱。 

辅助检查： 

血常规：Hb 165 g／L，WBC 13.5×10^9／L，中性0.77；尿常规：RBC偶见；血尿淀粉酶、肝肾功能、心肌酶谱均正常；心电图大致正常。

入院诊断：腹痛待查：急性胰腺炎?腹腔血管疾病?

入院后给予禁食、胃肠减压、抗感染等对症处理，应用善宁、洛赛克等药物，患者腹痛腹胀仍无明显缓解，时轻时重，不能耐受，无法休息，应用杜冷丁、吗啡止痛效果短暂。

入院后第2天中午患者感腹痛加剧，难以忍受，以剑突下及右季肋区、右下腹为甚，腹痛为胀痛，范围不固定，患者大汗淋漓，呼吸急促，测血压180／90 mm Hg，肌注吗啡后疼痛稍有缓解。考虑到患者临床症状很重，而腹部体征较轻，疼痛部位也从上腹部渐移至下腹部，这些都提示患者症状与体征不符，即复查腹部超声，重点了解腹腔血管情况，结果提示：主动脉夹层动脉瘤，动脉内膜破裂；急诊CT检查，结果证实：腹主动脉夹层动脉瘤，范围自主动脉弓向降主动脉及腹主动脉延伸，随即转至心血管外科，当日即行手术治疗，手术证实为主动脉夹层动脉瘤，范围自主动脉弓、降主动脉、腹主动脉至髂总动脉分叉，术后恢复良好。

病例图片

病例思考

有研究发现，CT检查诊断血管源性急腹症的准确率与特异度分别为96.23％、92.31％,明显高于超声检查的81.13％、46.15％。超声诊断的灵敏度、阴性预测值和阳性预测值分别为92.50％、66.67％、80.43％,多层螺旋CT检查为97.50％、92.31％、97.50％。超声与多层螺旋CT均是血管源性急腹症的重要影像学检查手段,但多层螺旋CT诊断的准确性和灵敏度更高。

另外，在病例讨论会上，主治医生还给出了这样的分析:"超声没看出来，一般腹痛超声都是看肝胆脾胰、泌尿、胃肠"。所以，当临床怀疑“急腹症”而提检腹部超声检查，超声医师却未发现胆囊炎、泌尿系统结石或阑尾炎等急腹症征象时，要注意全面扫查，尤其重点观察腹腔血管情况以除外血管源性急腹症可能性。

2022-11-18