自身免疫性低血糖

临床问题 

患者女，65岁，发作性出汗乏力3周。3周前无明显诱因于凌晨2点左右出现四肢抖动、乏力、大汗、头晕、意识迷糊，伴饥饿感，进食甜食等食物后很快缓解，当时未测血糖。后于当地医院检查时发现餐后血糖较高（约为15 mmol/L），遂给予服用格列美脲胶囊（1粒/天）治疗3 天，患者又出现上述症状，停用药物后仍有上述低血糖症状发作，于当地医院住院诊疗（住院期间具体治疗不详，未应用胰岛素），行动态血糖监测示血糖波动于1.0～16.9 mmol/L，需口服高渗糖。患者既往无糖尿病病史。有类风湿性关节炎病史10 余年。空腹葡萄糖2. 36 mmol/L，糖化血红蛋白6. 30%，胰岛素>1 000. 00 μU/mL（参考值2. 6～24. 9 μU/mL），C-肽29. 40 ng/mL（参考值1. 1～4. 4 ng/mL），胰岛素自身抗体（IAA）127. 00 COI（参考值0～0. 9 COI），血清类风湿因子97. 50 kU/L（参考值0～20 kU/L），抗O<50. 90 kU/L（参考值0～200 kU/L），血清白蛋白38. 3 g/L，甘油三酯6. 31 mmol/L，肾小球滤过率84 mL/min。腹部CT未见异常。

考虑最可能的诊断是

①药源性低血糖

②胰岛细胞瘤

③糖尿病

④胰岛素自身免疫综合征

病例题解释

本例患者临床表现为夜间低血糖和餐后高血糖，血糖波动幅度大，低血糖发生时血清胰岛素及Ｃ肽水平异常升高，影像学未发现胰腺占位或增生，高滴度胰岛素自身抗体，既往有风湿免疫类疾病，符合胰岛素自身免疫综合征诊断，经泼尼松和阿卡波糖治疗，效果显著、预后良好。因此，对临床中有反复发作低血糖合并餐后高血糖的患者，应注意对低血糖病因的鉴别，正确区分原因。

这位患者考虑诊断为胰岛素自身免疫综合征。胰岛素自身免疫综合征与药物（包括外源性胰岛素、甲巯咪唑、异烟肼、青霉素G等）、感染等有关。患者从未接触过外源性胰岛素，无甲亢及药物治疗史，但有类风湿关节炎，考虑该患者发病可能与自身免疫紊乱有关。

病例图片

病例治疗与随访

口服阿卡波糖3次/天、100 mg/次，醋酸泼尼松片3次/天、7. 5 mg/次，自测空腹血糖波动于4. 5～6 mmol/L，餐后2 小时血糖波动于11～12 mmol/L，未再出现低血糖症状，也无需夜间预防性进食。

出院3个月时再次电话随访患者，服用阿卡波糖剂量不变，醋酸泼尼松片改为每次5 mg、3次/天，在外院行实验室检查示空腹血糖波动于5～6. 3 mmol/L，餐后2 小时 血糖波动于9. 1～11 mmol/L，复查血胰岛素42. 04 mU/L（外院指标参考值3～25 mU/L）、C 肽3. 25 ng/mL（外院指标参考值0. 81～3. 85 ng/mL）、IAA 175. 00 IU/mL（外院指标参考值0. 41～20 IU/mL）。

延伸阅读

这个病例对应的教科书内容在第九版内科学749-753页：低血糖症

2022-11-18