高血压的诊疗最新进展----发表于JAMA杂志的最新研究

重要性 高血压定义为持续收缩压 (SBP) 至少 130 mmHg或舒张压 (DBP) 至少 80 mmHg，影响美国约 1.16 亿成年人和全球超过 10 亿成年人。高血压与心血管疾病 (CVD) 事件（冠心病、心力衰竭和中风）和死亡的风险增加有关。

观察 高血压的一线治疗是改变生活方式，包括减轻体重、健康饮食模式（包括低钠和高钾摄入）、体育锻炼以及节制或戒酒。个别生活方式因素的降压作用是部分叠加的，可增强药物治疗的疗效。开始抗高血压药物治疗的决定应基于血压水平和是否存在高动脉粥样硬化性 CVD 风险。高血压的一线药物治疗包括噻嗪类或噻嗪样利尿剂，如氢氯噻嗪或氯噻酮，血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂，如依那普利或坎地沙坦，和钙通道阻滞剂，如氨氯地平，应根据办公室和家庭 SBP/DBP 水平进行滴定，以在大多数人中达到 SBP/DBP 目标（<65 岁成人 <130/80 mm Hg，SBP <130 mm Hg ≥65 岁的成年人）。随机临床试验已经确定了降压对降低 CVD 发病率和死亡率风险的功效。SBP 降低 10 mm Hg 可将 CVD 事件的风险降低约 20% 至 30%。尽管血压控制有好处，但只有 44% 的美国高血压成人的 SBP/DBP 控制在 140/90 mm Hg 以下。SBP 降低 10 mm Hg 可将 CVD 事件的风险降低约 20% 至 30%。尽管血压控制有好处，但只有 44% 的美国高血压成人的 SBP/DBP 控制在 140/90 mm Hg 以下。SBP 降低 10 mm Hg 可将 CVD 事件的风险降低约 20% 至 30%。尽管血压控制有好处，但只有 44% 的美国高血压成人的 SBP/DBP 控制在 140/90 mm Hg 以下。

结论和相关性 高血压影响了美国大约 1.16 亿成年人和全世界超过 10 亿成年人，是 CVD 发病率和死亡率的主要原因。高血压的一线治疗是改变生活方式，包括减轻体重、减少膳食钠和钾的补充、健康的饮食模式、体育锻炼和限制饮酒。当需要药物治疗时，一线治疗是噻嗪类或噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。

介绍

高血压是心血管发病率和死亡率的主要危险因素，2017 年美国心脏病学会 (ACC)/美国心脏协会 (AHA) 指南将其定义为收缩压 (SBP) 至少 130 mmHg或舒张压 (DBP)至少 80 mmHg，或报告用抗高血压药物治疗。美国成年人的高血压患病率约为 44% 至 49%。根据 533 306 名成年人的高血压患病率调查的自我报告数据，估计消除女性高血压会使人口死亡率降低约 7.3%，而高脂血症为 0.1%，糖尿病为 4.1%，糖尿病为 4.4%吸烟，肥胖为 1.7%。消除男性高血压将使人口死亡率降低约 3.8%，而高脂血症为 2.0%，糖尿病为 1.7%，吸烟为 5.1%，肥胖为 2.6%。尽管公认的高血压风险和抗高血压治疗的益处，对包括 18 262 名美国成年人在内的国家健康和营养检查调查 (NHANES) 的数据进行的分析表明，按年龄调整后的一般成年人口百分比2007-2008年SBP/DBP控制在140/90mmHg以下的高血压患者（报告中定义为SBP≥140mmHg，DBP≥90mmHg，或正在服用降压药）为48.5%，2008年为53.8% 2013-2014 年，2017-2018 年为 43.7%。8本综述总结了有关高血压治疗的当前证据，强调了 2017 年 ACC/AHA 高血压指南的建议。

方法

我们在 PubMed 数据库中搜索了自 2017 年 ACC/AHA BP 指南发布以来（2018 年 1 月至 2022 年 9 月）发表的英文研究。手动搜索所选文章的参考文献以查找其他相关研究。重点是随机临床试验、系统评价和荟萃分析、临床实践指南、科学声明以及与一般医疗实践相关的文章。在确定的 457 份报告中，45 份被纳入，包括 18 项随机试验、15 项荟萃分析、2 项纵向观察研究、6 项横断面研究和 4 项科学声明。

高血压的非药物管理

既定的预防和治疗高血压的非药物干预措施包括减肥、减少饮食中的钠含量、增加钾的摄入量、进行有益心脏健康的饮食、进行体育锻炼和减少饮酒（表 1）。虽然难以实现和维持，但行为改变是可行的，特别是在受过训练的专业人员和临床医生加强辅导的积极患者中。这些干预措施中的每一种都可以将患有高血压的成年人的平均收缩压降低约 5 mmHg，而将没有高血压的成年人降低约 2 至 3 mmHg。2当生活方式干预相结合时，初始血压较高的个体可能会更大程度地降低血压。非药物干预还可以增强药物的降压作用，包括耐药性高血压患者。合理的方法是根据最次优的生活方式因素和患者采用干预措施的意愿，实施最有可能成功的干预措施。

减肥

减肥最好通过结合减少卡路里和体育锻炼来实现。理想的方法是循序渐进并实现持久的减肥效果，每周减重目标为 1 至 2 公斤。每减轻一公斤体重，预计收缩压会降低约 1 mmHg。11在符合适当标准（体重指数 >35 [体重（千克）除以身高（米）的平方]和高血压控制不佳）的肥胖和高血压患者中，减肥手术可以显著减轻体重并显著改善血压。

膳食钠和钾的摄入量

钠摄入量的任何减少都是有帮助的，因为钠和血压降低之间的关联大致呈线性关系，钠减少 1000 毫克会导致收缩压降低约 3 mmHg。作为最佳目标，临床医生可以建议钠摄入量低于 1500 毫克/天。与降低膳食钠摄入量相关的饮食模式包括吃新鲜食品而不是加工食品、减少份量、避免食用钠含量特别高的食物、阅读包装食品和预制食品的食品标签、选择钠含量低的调味品和调味料以及尝试钠使用草药、香料或富含钾的盐替代品进行替代。随机临床试验表明补钾可显著降低血压。证明益处的大多数临床试验增加了大约 60 毫摩尔/天。然而，增加钾含量高的食物（即水果和蔬菜）是首选，因为与这种变化相关的额外健康益处。对于初始血压较高的人、黑人和钠摄入量超过 2500 毫克/天的人，补钾对血压的影响更大。32一项在中国农村进行的临床试验将有中风病史或年龄在 60 岁或以上且在集群（村庄）中患有高血压的参与者随机分配到食盐替代品（75% 氯化钠和 25% 氯化钾）或继续常规食盐在这些人群中，中风（每 1000 人年 29 对 34 起事件）、主要心血管事件（每 1000 人年 49 对 56 起事件）和全因死亡（每 1000 人年 39 对 45 起事件）的发生率显著降低随机分配给盐替代品。31由高钾血症引起的严重不良事件的发生率在盐替代品组和普通盐组中没有显著差异（每 1000 人年 3 对 3 起事件）。然而，这项研究的结果可能并不完全适用于美国，与烹饪或食用过程中添加的盐相比，加工食品中消耗的钠比例更大。

全饮食模式

有益心脏健康的饮食，例如地中海饮食和抗高血压饮食法 (DASH)，包括全谷物、蔬菜、豆类、鱼、橄榄油、水果、坚果、种子、草药和适度饮酒（定义为≤女性每天 1 标准杯，男性 ≤ 2 杯）。在一项临床试验中，459 名基线平均血压为 132/85 mm Hg 的人被随机分配到富含水果和蔬菜的饮食中（n = 154）；DASH 饮食，富含水果和蔬菜以及低脂乳制品，饱和脂肪、总脂肪和胆固醇含量较低 (n = 151)；或美国成年人通常食用的对照饮食 (n = 154)。18饮食是在研究厨房准备的，参与者被要求不要吃其他食物。坚持指定饮食 8 周后，与对照组相比，水果和蔬菜饮食组的 SBP/DBP 变化为 -2.7/-1.9 mm Hg，DASH 饮食组为 -5.5/-3.0 mm Hg。在高血压亚组中，与对照组相比，DASH 组的 SBP/DBP 变化为 -7.3/-2.9 mm Hg。

体力活动

大多数证明体力活动具有降压作用的临床试验都使用有氧运动，如快走、游泳、跳舞或健身房锻炼。然而，动态阻力运动，如握力或瑜伽，也是有益的。跑步等中高强度运动和步行等低强度有氧运动可以降低血压。根据临床试验证据，每周至少 3 次、每次 40 至 60 分钟的运动可能是降压的最佳选择。

酒精消耗

流行病学研究反复证明饮酒与血压水平以及高血压发病率之间存在渐进的、直接的、定量的、剂量反应关系。35继续少量饮酒（男性每天 ≤ 2 杯，女性 ≤ 1 杯）是合理的，但不应鼓励饮酒，因为存在事故、受伤和肝病的风险以及酒精依赖的可能性。

心血管疾病风险在成人高血压管理中的作用

在前瞻性观察研究中，平均 SBP 在 90 至 180 mm Hg 范围内与动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 的风险直接相关。36 - 38然而，在任何血压水平，ASCVD 的风险变化大约 30 倍，这取决于是否存在其他 CVD 风险因素。39例如，在平均 SBP 为 130 mm Hg 时，ASCVD 的 10 年预测风险从 1.1% 到 38.4% 不等。39 在几项类似的抗高血压药物治疗试验的荟萃分析中，已经注意到在基线时具有不同 CVD 风险水平（5 年CVD 从 <11% 到 >21%)。40然而，与基线 CVD 风险水平较高的个体相比，CVD 风险的相应绝对降低更大（5 年内每 1000 人的 CVD 事件减少 38 对 14 事件）。观察数据的荟萃分析和建模研究表明，抗高血压药物与基线收缩压从低于 120 mmHg到至少 170 mmHg的心血管风险改善相关。41这导致一些研究人员建议仅根据 ASCVD 高风险 42、43 治疗成人，而不是治疗个体 CVD 风险因素，例如高血压44或使用全人群策略，例如减少钠摄入量或戒烟。45ACC/AHA 和大多数其他血压指南建议根据 ASCVD 风险和治疗前血压水平的组合做出治疗决定。2017 年 ACC/AHA 高血压指南将血压重新分为以下几类：正常血压（SBP <120 mm Hg 和 DBP <80 mm Hg）、升高的血压（SBP 120-129 mm Hg 和 DBP <80 mm Hg），第 1 阶段高血压（SBP 130-139 mm Hg 或 DBP 80-89 mm Hg）和 2 期高血压（SBP ≥140 mm Hg 或 DBP ≥90 mm Hg）。2对于 1 期高血压，ACC/AHA BP 指南建议使用合并队列方程计算器估算 40 至 79 岁未发生 CVD 事件的成年人的 10 年 ASCVD 风险，该计算器已在 US Black and White 中得到验证成年人。该计算器可在网站上访问46并可作为手机应用程序下载或嵌入临床信息系统软件中。对于抗高血压药物治疗决策，在没有临床 CVD 病史的成人中，有 CVD 事件史或计算出的 10 年 ASCVD 风险至少为 10% 反映了高 ASCVD 风险，并且是在具有阶段的成人中进行抗高血压药物治疗的指征1 高血压，临床医生可能并不总是正式估计 ASCVD 风险的知识导致 ACC/AHA BP 指南编写委员会接受 65 岁或以上、糖尿病和慢性肾病作为高 ASCVD 风险的替代指标，该方法在NHANES 分析。

高血压的药物治疗

表 2显示为本叙述性综述提供信息的主要随机临床试验。随机临床试验已经证实，药物降压可降低成年高血压患者发生 CVD 事件和死亡的风险。6、7将 SBP 降低 10、20 或 30 mm Hg 以达到 120 至 124 mm Hg 的治疗目标与 CVD 事件发生率分别降低 29%、42% 和 54%相关。对于患有 2 期高血压的成年人，建议改变生活方式并使用 2 种来自不同药理学类别的补充剂进行抗高血压药物治疗。2个这些患者无论是否有 CVD 病史都应接受治疗，如果可能，应将 2 种抗高血压药物合并为 1 粒药丸。对于有 CVD 病史或 CVD 风险增加的 1 期高血压患者，建议将生活方式改变和药物治疗与单一药物相结合。65 岁以下成人抗高血压治疗期间的 SBP/DBP 目标低于 130/80 mm Hg。由于担心治疗的不良后果，如直立性低血压、跌倒、电解质异常、急性肾损伤和包括心脏和大脑在内的重要器官灌注不足，对患有高血压的老年人进行强化血压控制一直存在争议。然而，在 SPRINT 随机试验中，75 岁或以上的成年人，即使是那些体弱或步态缓慢的人，与 SBP 目标低于 140 mm Hg 相比，显著受益于 SBP 目标低于 120 mm Hg 的治疗。对 8511 名 60 至 80 岁患者进行的 STEP 随机临床试验表明，将 SBP 目标值控制在 110 至低于 130 mm Hg 的强化降压治疗可减少 CVD 事件（中风、急性冠状动脉综合征、急性失代偿性心力衰竭、冠状动脉血运重建、心房颤动，或死于心血管原因）与 SBP 目标为 130 至低于 150 mm Hg 的治疗相比。50治疗 1 年后，强化治疗组的平均收缩压为 127.5 mmHg，标准治疗组为 135.3 mmHg。在 3.34 年的中位随访期间，主要结果事件发生在强化治疗组的 3.5% 和标准治疗组的 4.6%（强化治疗与标准治疗的风险比，0.74；95% CI，0.60-0.92；P <.007）。由于治疗获益，该试验提前终止。与标准治疗组相比，强化治疗组的低血压定义为收缩压低于 110 mmHg或舒张压低于 50 mmHg（3.4% 对 2.6%），但头晕发生率无显著差异，晕厥或骨折。在估计肾小球滤过率下降 30% 或更多或 50% 或更多或事件估计肾小球滤过率低于 30 mL/min/1.73 m 2的数量方面，2 个治疗组之间没有差异。在 SPRINT 临床试验中，干预组和对照组在直立性低血压（5.7% vs 5.0%）、电解质异常（2.7% vs 3.7%）、跌倒伤害（6.6% vs 7.5%）、或急性肾损伤（2.5% 对 4.3%）。54、55这些结果与 2017年ACC/AHA BP 指南建议的 65岁或以上非机构化门诊社区成年人的 SBP 治疗目标低于 130 mmHg的建议一致。然而，滴定到较低的血压目标需要仔细监测和使用正确执行的办公室外或办公室内血压测量，以避免根据不准确的升高值做出临床决策。尽管没有针对患有高血压的年轻成人（18-40 岁）的随机临床试验数据，但最近的观察性研究表明，在患有高血压的年轻成人中，包括那些 10 年 ASCVD 较低的患者，高血压与较高的亚临床 CVD 发生率有关风险。对于没有 CVD 病史且 10 年ASCVD风险低于 10% 的 1 期高血压成人，建议进行为期 6 个月的强化生活方式改变试验。如果在大约 6 个月后血压仍未低于 130/80 mm Hg（首次尝试的总体成功率为 27%），临床医生应考虑使用单一一线抗高血压药（即利尿剂、钙通道阻滞剂或肾素-血管紧张素系统抑制剂）进行药物治疗。对于伴有早发 CVD 家族史、妊娠期高血压个人史或早产史（明显早于预产期出生）的患者，应考虑尽早开始药物治疗。高血压的一线药物治疗包括噻嗪类利尿剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（表 3），或可用的 2 种药物组合。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂不应同时给药（表 3）。除非患者有缺血性心脏病或心力衰竭病史，否则通常不推荐将 β 受体阻滞剂作为一线药物，因为与前面提到的一线药物相比，它们对卒中预防的益处有所降低。

血压治疗目标

个人的最佳血压目标平衡了降低血压以预防 CVD 事件的益处与该血压水平下不良反应的风险。支持大多数成年人 SBP 目标低于 130 mmHg的证据来自 SPRINT 和 STEP 临床试验，以及多项系统评价和荟萃分析。尽管据我们所知，最近的试验并未关注 DBP，但小于或等于 80 mm Hg 的值是合理的目标，并被推荐为 65 岁以下成年人的目标。因此，成人高血压患者新的最佳血压目标是低于 130/80 mmHg，除非 65 岁或以上的成年人在不考虑舒张压的情况下目标是收缩压低于 130 mmHg。对于患有糖尿病和高血压的成年人，临床实践指南支持 SBP 目标低于 130 mm Hg。对于未接受透析的慢性肾病成年患者，无论是否患有糖尿病，最新的肾脏疾病：改善全球预后指南建议 SBP 目标在可耐受的情况下低于 120 mmHg，但其他指南建议低于 130 mmHg。患有其他合并症（例如中风、缺血性心脏病、外周动脉疾病、心力衰竭）的患者的血压目标低于 130/80 mmHg。

血压监测和剂量滴定以达到目标

临床医生（即医师、执业护士和医师助理）的服药依从性不佳和未能适当增加药物剂量是未达到血压目标的常见原因，并且可能妨碍 CVD 风险和死亡的最佳降低。成功达到理想的血压水平需要持续准确的血压监测（由患者及其临床医生进行），根据当前的血压水平适当调整药物剂量，并且在那些对剂量增加没有反应的患者中，评估抗高血压药的依从性疗程。最佳情况下，基于办公室的 BP 监测应与办公室外测量相结合，例如家庭 BP 监测记录由经过仔细指导的患者获得，患者使用适当的 BP 测量技术并向临床医生办公室提供累积 BP 读数。在一项对居住在社区的成年人 (N = 318) 的研究中，每周至少 3 天在早上和晚上获取 2 个读数足以可靠地估计诊室外血压。71这种方法不仅可以提高治疗依从性和改善治疗控制，还有助于避免过度治疗白大衣高血压（办公室血压高但在家中正常），并允许检测隐匿性高血压（办公室血压正常但在家中血压高）。对于家庭血压监测，上臂自动袖带测量通常优于手腕测量。72直接传输或电子输入的血压值可以促进药物的快速滴定以响应家庭血压测量。开始抗高血压药物治疗后，需要在 1 个月时进行重新评估，随后每隔 1 个月进行一次评估，直到达到血压目标，之后应每隔 3 个月进行一次随访，直到血压稳定在或低于目标值且最小至没有不良影响。2虽然亲自跟进是最佳选择，但必要时可以使用电话或虚拟跟进。一旦实现控制，服用抗高血压药物的患者就诊之间的最长间隔应为 6 个月。有效的血压控制始于临床医生和患者就血压目标达成一致。与初始单药治疗和随后添加补充剂相比，使用固定剂量的单药组合和 90 天（而不是 30 天）处方补充剂可降低复杂性，增强抗高血压方案的依从性，并有助于更早实现和维持目标血压采用阶梯式护理方法的药物。最近的数据表明，以低剂量组合开始治疗在降低血压方面可能与常规剂量单一疗法一样有效。75与氢氯噻嗪等短效利尿剂相比，氯噻酮或吲达帕胺等长效利尿剂在降压和 CVD 保护方面更有效。

顽固性高血压

顽固性高血压的定义是，在依从性良好的患者中，在以最佳剂量和给药间隔开具的 3 种不同类别的抗高血压药物治疗期间，血压控制不足。错误的血压测量通常是由于未使用经过验证的设备或观察者未接受足够的血压测量培训或认证而导致的，在将患者归类为顽固性高血压之前，必须将其排除同样，白大衣效应定义为诊室血压至少 130/80 mmHg但诊室外血压低于 130/80 mmHg，必须在诊断为顽固性高血压之前排除。成功将血压降低至需要 4 种或更多抗高血压药物的目标表明控制了顽固性高血压。临床医生应评估顽固性高血压患者的生活方式和抗高血压药物治疗依从性差，以及是否使用干扰抗高血压药物疗效的药物，如非甾体类抗炎药、口服避孕药、激素治疗或糖皮质激素。真正顽固性高血压患者应筛查继发性高血压，并通过基本代谢特征（血清钠、钾、氯、碳酸氢盐、葡萄糖、血尿素氮和肌酐水平）和尿液分析评估靶器官损害。80如果患者服用噻嗪类利尿剂，则应使用长效噻嗪类利尿剂（氯噻酮或吲达帕胺）代替短效药物，例如氢氯噻嗪（估计平均 SBP 降低 5.6 mm Hg），随后加用如果血压仍未得到控制，盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯或依普利酮）作为第四种药物。如果血压仍然升高，则需要逐步添加具有互补作用机制的抗高血压药物，例如 β 受体阻滞剂或 α 1肾上腺素能拮抗剂，并考虑转诊给具有难以控制的高血压专业知识的临床医生。

解决健康的社会决定因素以改善血压控制

在美国，估计有 2800 万人 (8.6%) 没有医疗保险，四分之一的人无法获得初级保健临床医生，很容易假设全国高血压控制不佳的主要原因是缺乏健康保险或获得医疗保健。然而，超过 90% 的高血压患者拥有健康保险并可获得常规医疗服务。缺乏医疗保险和医疗服务并不能解释最近报道的全国高血压控制下降的原因。2020 年美国卫生局局长的控制高血压行动呼吁认识到，“人们出生、生活、学习、工作、娱乐、崇拜和年龄的条件直接影响机会”以控制美国社区的高血压。实际上，这些决定因素不仅包括医疗保健系统因素，例如保险范围和获得医疗保健和药房的机会，还包括社区因素，例如获得安全负担得起的住房、健康食品、优质学校、安全的步行街道、自行车道、健身房、公园和交通。健康的社会决定因素影响高血压患者患高血压的风险和血压控制。在参与动脉粥样硬化多种族研究的 2382 名成年人中，社区健康食品供应与高血压发生率降低 12% 相关（风险比，0.88；95% CI，0.82-0.95）。在具有全国代表性的美国成年人样本中，那些没有常规医疗保健场所的高血压患者的血压控制率比有保险的人低 72%，而没有保险的人血压控制率低 34%比那些有保险的人。如果在患者居住地附近的地点提供高血压治疗，并与患者信任的社区合作伙伴合作进行，那么高血压治疗可能会更加有效和可持续。在一项针对 319 名年龄在 35 至 79 岁且患有未控制的高血压的洛杉矶黑人男性理发店顾客的随机临床试验中，与理发师主导的高血压教育和医生转诊相比，药剂师-理发师合作将平均收缩压降低了 21.6 mmHg91 。在对纽约市 32 所教堂的 318 名未控制的高血压黑人患者进行的另一项研究中，与仅接受健康教育的对照组相比，教会成员提供的动机性访谈和生活方式改变课程使平均收缩压降低了 5.8 mmHg。

组织开展以团队为基础的高血压治疗

在以团队为基础的高血压护理中，医生与医疗团队协调患者护理，医疗团队可能包括护士、药剂师、生活方式顾问、医疗助理、社会工作者、社区卫生工作者和其他接受过高血压专业培训、能够接触患者的临床医生直接并克服实现其 BP 目标的障碍。在对 119 项随机试验和 920 名参与者进行的荟萃分析中，与常规护理相比，由训练有素的非医师医疗保健专业人员领导的基于团队的高血压护理与高血压患者的 SBP 平均降低 7.1 mm Hg 相关，并且团队-基础护理使血压得到控制的患者比例中位数增加了 8.5%。

优化高血压的治疗依从性

来自美国的药房索赔数据表明，抗高血压药物的不依从率（定义为个人可获得处方药的天数比例 <80%）为 31.0%。95临床医生和卫生系统可以促进提高药物依从性。传统上，药物依从性在临床实践中通过患者自我报告（理想情况下使用经过验证的标准依从性仪器）或通过计数患者药瓶中的药丸数量来评估。与更客观的遵守措施相比，仅自我报告的准确性有限。自我报告的依从性量表与尿液药物代谢物的标准标准质谱分析之间的一致性似乎非常弱（Cohen κ 为 -0.01），与客观药丸相比，自我报告的量表低估了 50% 或更多的不依从性-计数遵守记录。由于依从性的客观测量更为可靠，卫生系统或拥有药房索赔数据库的药房应使用处方补充时间来客观测量并向临床医生和患者提供药物依从性反馈，如药物持有率或覆盖天数比例。依从性支持，包括患者指导支持和自动提醒等干预措施，可以提供给那些开始治疗慢性、无症状疾病的动机有限的患者；有心理健康问题、认知缺陷或其他合并症的人；以及那些面临经济或社会障碍的人。在卫生系统和个体患者层面实施的措施可提高抗高血压药物的依从性。

局限性

本综述有几个局限性。首先，文献检索排除了非英文发表的文章。其次，它可能遗漏了一些相关的出版物。第三，并未涵盖高血压治疗的所有方面。第四，一些纳入的文献包括临床实践指南和科学声明，部分基于专家意见。

结论

高血压影响了美国大约 1.16 亿成年人和全世界超过 10 亿成年人，是 CVD 发病率和死亡率的主要原因。高血压的一线治疗是改变生活方式，包括减轻体重、减少膳食钠和钾的补充、健康的饮食模式、体育锻炼和限制饮酒。当需要药物治疗时，一线治疗是噻嗪类或噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。

一个多世纪以前，人们首次注意到补充氧气可以纠正缺氧性呼吸衰竭的体征和症状。从那时起，吸氧已成为医学上应用最广泛的治疗干预措施之一。预防或逆转缺氧可以挽救生命，但过度供氧和由此产生的高氧会促进吸收性肺不张和自由基形成，从而导致组织氧化损伤、内皮功能障碍和其他有害影响。几项随机临床试验已经探索了补充氧气的最佳剂量。一项单中心试验，包括普通重症监护病房 (ICU) 人群中的 434 名患者，并将氧滴定与 70 至 100 mm Hg 的动脉氧分压 (Pa o 2 )（动脉血氧饱和度 [Sp o 2 ] 94%-98%) 与滴定到 Pa o 2高达 150 mm Hg（Sp o 2 97%-100%）发现较低的氧合目标降低了死亡率。4相比之下，随后的多中心试验包括普通 ICU 患者（样本量为 965、400 和 2928 名患者），5 - 7以及患有急性呼吸窘迫综合征 (n = 205) 8或心肌梗塞 (n = 6629) 9的患者发现较低的氧气目标没有益处。

不确定来自其他患者人群的基于 ICU 的试验的数据是否可以推广到心脏骤停复苏患者的院外和急诊科治疗。无脉搏和心肺复苏的病理生理后遗症可能增加对缺氧和高氧的易感性和潜在危害，其方式在恢复自主循环 (ROSC) 后的几分钟内迅速改变。呼吸衰竭是心脏骤停的常见先行原因，而吸入、肺挫伤、肺不张和低血压发生在大多数复苏的患者中，并导致通气-灌注不匹配和低氧血症。10 - 12即使 Sp o 2和 Pa o2值在正常范围内，大脑血管周围水肿可引起组织缺氧，可能导致ROSC后继发性脑损伤。13 , 14相反，再灌注损伤是 ROSC 后器官功能障碍的主要原因，高氧会使器官功能障碍恶化。心脏骤停后高氧还可能通过增加血管阻力来减少脑血流量和心输出量。在本期JAMA中，Bernard 等人报告了一项多中心临床试验，该试验将院外心脏骤停和高级气道放置后恢复自主循环的成年患者随机分组，接受快速减少补充氧气输送，目标是 Sp o 2为 90% 至94% 或高流量补充氧气，目标 Sp o 2为 98% 至 100%。

医护人员随机分配符合条件的患者，并在院外环境中启动研究干预，氧气滴定持续通过急诊室，直到在 ICU 中获得第一个动脉血气测量值。主要结果是出院存活率，关键的次要结果包括再停滞率、缺氧 (Spo 2 <90%)，以及 12 个月时的脑功能类别评分。根据设计，研究人员计划招募 1416 名心脏骤停后恢复自主循环的成年人，但在招募 428 名患者后，由于 COVID-19 大流行，该研究被暂停。在 428 名登记患者中，214 名随机接受保守性补充氧气（干预；Sp o 2为 90%-94%）和 211 名随机接受标准护理（Sp o 2为 98%-100%）被纳入主要分析， 3 名患者因不同意或退出研究而被排除在外。与接受标准护理的患者相比，接受保守氧气干预的患者出院生存的主要结果较低（82/214 [38%] vs 101/211 [48%]；差异，-9.6% [95% CI， −18.9% 至 −0.2%]）。

与标准护理组相比，干预组缺氧的发生率是标准护理组的两倍（67/214 [31%] vs 34/211 [16%]；差异为 15% [95% CI，7%-23%]），并且组间其他次要结局无差异。Bernard 等人的这项研究的结果表明，在院外和急诊室环境中保守的氧气滴定可能有害，不同于最近发表的中性血压和氧气 (BOX) 试验。18 BOX 试验将 789 名既往心脏骤停且存活至入院的成人随机分配接受保守治疗（Pa o 2为 68-75 mm Hg）与自由治疗（Pa o 2在 ICU 护理期间达到 98-105 毫米汞柱）氧气目标，并发现研究组之间功能独立的出院生存率或任何预先指定的次要结果没有显着差异。

与 ICU 环境相比，包括低氧血症在内的不良事件在心脏骤停患者的院外护理期间很常见。19事实上，即使在Bernard 等人17研究之前的试点研究20中，滴定补充氧气输送至 2 L/min 会导致大量缺氧事件，特别是如果患者接受更大的每分钟通气量。ROSC 后早期心肺生理学的快速变化、误吸和治疗因素（包括气道阻塞或错位以及机械故障）可能会增加院外环境中低氧血症的机会。即使是短暂的缺氧也会对受伤的大脑产生有害影响。Bernard 等人的临床试验结果如何应用于其他院外护理系统？

即使在发达和资源丰富的系统中，紧急医疗服务的实施也存在很大差异。院外心脏骤停后，北美紧急医疗服务系统的出院存活率从 0% 到 29% 不等。22、23相比之下，Bernard 等人的试验中出院存活率超过 40 % 。17维多利亚州和南澳大利亚州的紧急医疗服务由接受过 3 至 4 年大学培训和循证协议的高技能专业临床医生参与。在心脏骤停存活后，患者由 3 名临床医生照料，并通过脉搏血氧仪、心电图、无创血压和呼气末二氧化碳持续监测。这些紧急医疗服务执行严格的质量改进，经常参与心脏骤停研究，并且与北美、欧洲和亚洲的非医生系统相当或更先进。

24鉴于这些优势，滴定 F io 2时防止低氧血症的挑战在这个强大的紧急医疗服务系统中观察到的结果可能与其他具有更多可变结果的紧急医疗服务系统特别相关。Bernard 等人17的研究也有一些应考虑的局限性。该试验在人群水平上比较了 2 种氧气补充策略。这种方法不足以定义更复杂的（例如，U 形）剂量反应曲线或确定代表最佳剂量或递送策略的拐点。25此外，在生物学上合理的是，低氧血症或高氧伤害的风险在患者之间存在差异。例如，与因心肌梗死导致心脏骤停的患者相比，既往有严重肺部疾病或因肺栓塞发生心脏骤停的患者可能受益于不同的策略。阐明这些因素将需要更大规模的试验，包括多个治疗干预组和更复杂的设计，以最大限度地提高效率。

虽然连续 Sp o 2监测是院外环境中的标准护理，但 Sp o 2是从足够的大脑和心脏组织氧气输送中去除几个步骤的替代措施。直接量化动脉或组织氧含量很困难，通常只能提供间歇性数据。因此，在更好的监控工具可用之前，这种限制不太可能得到解决。当在其他相关研究的背景下进行解释时，Bernard 及其同事17在本期JAMA中报告的临床试验提供了令人信服的证据，证明在未选择的院外护理期间，保守氧气补充期间缺氧造成的危害超过避免高氧的任何好处心脏骤停后的患者。院外环境具有独特的局限性和复杂性，需要进行严格的研究以推断主要在重症监护期间测试的干预措施。为了取得成功，旨在优化心脏骤停后氧气输送的未来研究将需要更好的工具来直接监测终末器官，并改进方法来识别最有可能从特定氧气输送策略中获益的患者。

---JAMA. 2022;328(18):1849-1861. doi:10.1001/jama.2022.19590