卵圆孔未闭是血栓的来源还是血栓的过道？

卵圆孔是胎儿期生理学通道，引导脐静脉血从右房流入左房，维持胎儿血液循环。出生后大多数人的卵圆孔会闭合，但仍有约1/4的成年人存在卵圆孔未闭 (PFO)。 

大部分PFO没有病理意义，但如果年轻患者反复发生缺血性卒中，应考虑与PFO有相关性。

其主要的机制可能是血栓从静脉通过未闭的卵圆孔进入左心系统，另外PFO本身也被怀疑是血栓形成的部位，但没有明确的临床证据来支持这一机制。

我国学者在《美国医学会杂志》（ JAMA ）发表研究，初步分析了卒中与非卒中患者的PFO内原位血栓，提示PFO相关的卒中可能由原位血栓形成脱落引发。    

研究方法

高分辨率光学相干断层扫描 (OCT) 可检查出血栓并评估血管的微观结构。利用OCT来检测卒中和非卒中患者，其PFO隧道内是否存在原位血栓。  

可参考的检查方法

以武汉大学人民医院曾报道的一个病例为例： 局麻下穿刺右股静脉，5F猪尾导管肺动脉造影排除肺动静脉瘘。使用0.014英寸冠脉导丝在5F MPA2导管的辅助下从右心房穿过PFO到左心房，然后滑入左上肺静脉。 然后交换为6F冠脉指引导管，沿导丝送入PFO右心房入口，将OCT导管送入PFO，注入造影剂的同时行OCT检查（如下图）。

图1 武汉大学人民医院团队刊发的一个病例报道

在PFO内，计算了原位血栓的数量和体积（附着于心内膜表面≥100 μm的不规则团块），并评估了心内膜情况（心内膜表面不规则；附着于心内膜表面的<100 μm细微颗粒；心内膜表面不连续；心内膜表面的局部缺损）。 

研究结果

研究纳入了11例卒中患者（平均年龄30.5±10.1岁；63.6%的女性）和7例非卒中的患者（平均年龄30.9±7.1岁；57.1%的女性；6例无症状和1例偏头痛）。

在PFO内，所有卒中患者均发现存在多个血栓；没有卒中的患者，发现有1例偏头痛的患者存在多处血栓（100% vs14.3%；P<0.001）。

图2 有和无卒中患者的PFO特征

卒中患者的平均血栓数量为12.6±11.0个（范围2-35个），平均总血栓体积为 0.04±0.04 mm³（范围0.01-0.14 mm³）。有9例患者（81.8%）的心内膜表面不规则，经检测发现，3例心内膜不规则患者的心内膜表面存在原位血栓，3例（27.3%）心内膜表面不连续。    

图3 A：卵圆孔未闭正常节段心内膜光滑，无原位血栓。B：在心内膜表面检测到多个原位血栓（白色箭头）。C：心内膜表面不规则与自由浮动的微血栓（白色箭头）。D：观察到心内膜表面不连续（蓝色箭头）伴原位血栓（白色箭头）。

在无卒中、无症状的患者中均无异常发现。经导管闭合后所有患者随访期间均未发生卒中。

点评

在该研究中，所有卒中（11例）和1例无卒中但有偏头痛的患者均检测到PFO内存在原位血栓。   

在PFO内发现血栓有两种可能：①PFO原位血栓形成；②血栓通过隧道时残留在PFO。 

12例发现血栓的患者中有9例心内膜表面呈不规则，3例发现心内膜不连续，说明了有发生原位血栓的病例基础。这些证据支持了PFO可能是导致卒中的血栓来源地。 

尽管研究样本量很小，但原位血栓检测率达100%。因此有理由相信，PFO相关的卒中是原位血栓形成脱落导致的可能性大。而血栓要从静脉系统通过PFO转移到动脉系统需要一些条件，比如PFO足够大，或者碰巧做个Valsalva动作。   

当然解剖因素也会大大增加血栓转移的可能性，从而支持PFO是血栓过道的理论。  

▌ PFO合并房间隔瘤 

因为合并房间隔瘤会在每次心跳时打开PFO，增加了血栓通过的机会。荟萃分析发现两者并存能增加卒中风险4.96倍、卒中复发风险达23.93倍。  

▌ 存在欧氏瓣（EV） 

可以将下腔静脉的血引导至未闭卵圆孔。  

图4 同一视角下封堵前食道心超（右）

和封堵后血管造影（左）。EV为欧氏瓣。

本文来源：震锋晨读、中国医学论坛报今日循环 

本文作者：湖州市中心医院  程震锋教授