【医疗动态】PET/CT系列病例分享（十七）

日前，我院核医学科正式投入使用PET/CT，经过一段时间临床应用，为全面梳理典型病例，总结和积累诊疗经验，拓宽临床医生尤其是青年医生的诊疗思路，我院核医学科将以“病例分享”形式，定期进行推送。

01诊疗经过

患者，女，64岁，因“发热1周，胸闷憋气、心悸3天、后背痛1天”入院。入院后查胸部CT示双肺多发实性结节影及磨玻璃结节影。血常规：WBC 4.67×109/L，RBC 3.66×1012/L，Hb 109g/L，Plt 129×109/L，LDH ≥800U/L（参考值范围120~250），Fer 2646.9μg/L（参考值范围0~1900）；肺炎相关病毒、支原体及衣原体检测均为阴性；肺癌相关肿瘤标志物未见明显异常；余无特殊。患者抗感染治疗效果不佳，复查胸部CT示：双肺多发实性结节影及磨玻璃结节影，分布以双肺背侧为主，数量较前增多，部分较前增大，密度增高，双肺炎性病变范围较前扩大，双侧胸腔积液量较前增加，目前考虑感染性病变，不除外结核性病变，建议进一步检查。随后查T-SPOT、肺泡灌洗液NGS、X-pert结果均为阴性。为进一步明确诊断，患者于核医学科行PET/CT检查（图1-3），结果如下：1.双肺近胸膜多发致密结节及粟粒，部分周围伴磨玻璃、斑片及条索影，双侧胸腔积液，PET显像可见异常放射性浓聚，考虑为特殊感染；2.脾大且厚，PET显像放射性浓聚程度弥漫性增高，提示局部代谢增高，观察。

左：图1 

右：图2

图3

随后患者复查血常规：WBC 2.26×10   9/L，RBC 2.17×10   12/L，PLT 23.0×10   9/L，因三系明显减少故请血液内科会诊。行骨髓穿刺术，流式细胞术未见明显异常，骨髓形态学示：粒红巨三系增生，可见噬血现象，诊断为嗜血综合征。患者经两周94方案治疗后复查，铁蛋白较前无下降，溶血进一步加重，血脂上升，患者自觉症状加重，提示本病缓解不佳，患者治疗期间结膜出血，视物较前模糊，行眼部平扫：双侧眼环壁增厚，建议进一步检查。眼部造影报告提示：1、脉络膜占位性病变（淋巴瘤？）2、继发性视网膜脱离。为评估疗效并进一步明确诊断，患者于治疗后三个月复查PET/CT，结果如下：“嗜血细胞综合征”化疗后   （图4-7），与我院2022年3月3日PET/CT片相比：

1.原双肺胸膜下多发致密结节及粟粒，明显减少、减小，部分消失（如图4），双肺胸膜下仍可见淡薄斑片及条索，PET显像此次放射性浓聚程度较前明显减低，观察；

2.脾大程度较前略减小，PET显像放射性浓聚程度较前略减低，观察；

3.所见诸骨骨质形态、密度尚可，PET显像放射性浓聚程度轻度增高，提示骨髓代谢轻度增高，请结合临床；

4.双侧眼环壁不均匀增厚，PET显像可见异常放射性浓聚（如图5），考虑为恶性可能性大，建议结合穿刺活检；

5.左腮腺区，双腋下及右上臂，左下腹及双腿部皮下，右髂血管走行区及双腹股沟多发结节，PET显像部分可见放射性浓聚，提示局部淋巴结代谢增高，建议左腹股沟淋巴结（如图7）切检；

6.双乳腺区腺体致密，PET显像可见放射性浓聚（如图6），观察；

左：图4

右：图5

左：图6

右：图7

后患者行左腹股沟淋巴结切检，经病理确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤，淋巴瘤相关噬血细胞综合征，眼部占位考虑为淋巴瘤中枢神经系统侵犯，后予RCHOP方案化疗。化疗后患者嗜血综合征相关症状、体征及相关实验室检查逐渐好转，4次化疗后复查PET/CT，结果如下：“弥漫大B细胞淋巴瘤”化疗后（图8-11），与我院2022年6月10日PET/CT片相比：  

1.原左腮腺区，双腋下及右上臂，左下腹及双腿部皮下，右髂血管走行区及双腹股沟多发结节，较前明显减少、缩小，部分消失，PET显像此次未见明显放射性浓聚，提示病灶代谢较低或活性受抑制，观察；

2.双侧眼环壁增厚程度较前明显缓解，PET显像放射性浓聚程度较前明显减低（如图8），提示病灶活性较前明显减低；

3.原双肺胸膜下多发致密结节及粟粒，此次未见确切显示（如图9），观察；

4.脾较前略增大，此次PET显像放射性浓聚程度较前无著变（如图10），观察；

5.左腹股沟不规则形低密度灶，PET显像呈放射性缺损（如图11），考虑为治疗后改变伴包裹性积液，观察；

6.所见诸骨骨质形态、密度尚可，PET显像放射性浓聚程度弥漫性增高，提示骨髓代谢增高，考虑与近期使用升白药有关，观察；

左：图8

右：图9

左：图10 

右：图11

02文献回顾

噬血细胞综合征（hemophagocytic syndrome，HPS），又称为噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH），是一种遗传性或获得性免疫调节功能异常导致的淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞异常激活、增殖和分泌大量炎性细胞因子引起的过度炎症反应综合征，是一种进展迅速的高致死性疾病，HLH未经治疗的中位生存时间不超过2个月。HLH以发热、血细胞减少、肝脾肿大及肝、脾、淋巴结和骨髓组织发现噬血现象为主要临床特征，因缺乏特异性临床表现，故而容易误诊、漏诊，其病因也多种多样，首诊科室较多，存在多学科交叉的特点。 目前公认的HLH诊断标准是国际组织细胞协会于2004年修订的，符合以下两条标准中任何一条时可以诊断HLH：

（1）分子诊断符合HLH：存在目前已知的HLH相关致病基因，如PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、Rab27a、LYST、SH2D1A、BIRC4、ITK、AP3β1、MAGT1、CD27等病理性突变。

（2）符合以下8条指标中的5条或以上：①发热：体温>38.5 ℃，持续>7 d；②脾大；③血细胞减少（累及外周血两系或三系）：血红蛋白<90 g/L（<4周婴儿，血红蛋白<100 g/L），血小板<100×109/L，中性粒细胞<1.0×109/L且非骨髓造血功能减低所致；④高甘油三酯（triglyceride，TG）血症和（或）低纤维蛋白原血症：甘油三酯>3 mmol/L或高于同年龄的3个标准差，纤维蛋白原<1.5 g/L或低于同年龄的3个标准差；⑤在骨髓、脾脏、肝脏或淋巴结中发现噬血现象；⑥NK细胞活性降低或缺如；⑦血清铁蛋白升高：铁蛋白≥500 μg/L；⑧sCD25（可溶性白细胞介素-2受体）升高。 该患者的症状及相关检查符合上述诊断标准，被确诊为HLH，但其治疗效果较差，主要考虑与其病因未明，无法进行更有针对性的治疗有关。

患者第1次行PET/CT及骨髓穿刺术时均未发现淋巴瘤的侵犯，但复查PET/CT时经图像提示选择了左腹股沟淋巴结切检，证实了该患者患有弥漫大B细胞淋巴瘤，并且存在淋巴瘤相关HLH（lymphoma associated HLH，LA-HLH）。 LA-HLH可以根据发生的时间和诱因两种方法进行分类：根据发生时间的区别，可分为“淋巴瘤诱发的HLH”和“化疗期间的HLH”；根据HLH发生诱因的区别，可分为“淋巴瘤直接导致的HLH”“感染导致的HLH”及“免疫治疗诱发的HLH”。

该患者主要考虑淋巴瘤直接导致的HLH，其可发生于确诊淋巴瘤之前，也可与淋巴瘤诊断同时发生，或在淋巴瘤复发或进展时出现。这类HLH在T/NK细胞淋巴瘤最为多见，其次为弥漫大B细胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤。在此类疾病的诊疗过程中PET/CT虽不能用于LA-HLH及其他类型HLH的鉴别诊断，但可协助指导选取活检部位，有助于疾病的诊断及后续治疗。

参考文献：

[1] HenterJI, ElinderG, SöderO, et al. Incidence in Sweden and clinical features of familial hemophagocytic lymphohistiocytosis[J]. Acta Paediatr Scand, 1991, 80(4):428-435. DOI: 

10.1111/j.1651-2227.1991.tb11878.x.

[2] JankaGE.Familia hemophagocytic lymphohistiocytosis[J]. Eur J Pediatr, 1983, 140(3):

[3] LehmbergK, NicholsKE, HenterJI, et al. Consensus recommendations for the diagnosis and management of hemophagocytic lymphohistiocytosis associated with malignancies[J]. 

Haematologica, 221-230. DOI: 10.1007/BF00443367.

[4] WangJ, WangD, ZhangQ, et al. The significance of pre-therapeutic F-18-FDG PET-CT in lymphoma-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis when pathological evidence is unavailable[J]. J Cancer Res Clin Oncol, 2016, 142(4):859-871. DOI: 10.1007/s00432-015-2094-z.

来源 | 核医学科

编辑丨党委宣传科

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