临床研究|后路腰方肌阻滞对二次剖宫产术后子宫复旧痛的影响

后路腰方肌阻滞对二次剖宫产术后子宫复旧痛的影响                                                                

鲁学文1,2 刘月江2 纪久雨2 翟盼盼2 段满林1 

1南京医科大学金陵临床医学院,东部战区总医院麻醉科

2东南大学附属中大医院麻醉科

通信作者：段满林

【摘要】

目的 

观察后路腰方肌阻滞（QLB）对二次剖宫产产妇术后子宫复旧痛及术后早期恢复的影响。

方法 

选择2020年6—12月因瘢痕子宫行二次剖宫产产妇73例，年龄22～40岁，体重50～90 kg，ASA Ⅰ或Ⅱ级，单胎足月妊娠，采用随机数字表法将产妇分为两组：观察组（n=36）和对照组（n=37）。观察组术毕在超声引导下行双侧后路QLB，对照组模仿观察组超声下寻找腰方肌但不给药。术后24 h和48 h随访并记录产妇子宫复旧痛评分（VAS疼痛评分）和镇痛泵按压次数，并完成术后恢复量表（QoR-40）问卷，以及记录术后初次母乳喂养时间、首次下床活动时间和首次进食时间，以及麻醉相关并发症发生情况。

结果 

与对照组比较，观察组术后24 h内及24～48 h最严重及最轻微子宫复旧痛评分明显降低，观察组术后镇痛泵总按压次数及有效按压次数明显减少，术后恢复量表问卷得分明显升高，术后初次母乳喂养时间明显缩短（P<0.05）。两组首次下床活动时间和首次进食时间及麻醉相关并发症发生率差异无统计学意义。

结论 

后路腰方肌阻滞可降低二次剖宫产产妇术后48 h内子宫复旧痛程度，缩短初次母乳喂养时间，减少术后阿片药物用量并促进产妇术后早期恢复。

【关键词】腰方肌阻滞；剖宫产；子宫复旧痛；母乳喂养；术后恢复

随着二孩三孩政策的实施，产科的人口特征发生了明显变化，瘢痕子宫越来越多［1］。经历首次妊娠后子宫肌纤维弹性变差，二次剖宫产后子宫肌纤维收缩、缺血缺氧更加明显，子宫复旧痛也更严重[2]。严重的术后急性疼痛与顽固性疼痛的形成、高剂量阿片类药物的使用、机体功能恢复的延迟和产后抑郁增加有关［3］。有效缓解剖宫产术后疼痛可以明确改善产妇术后活动的能力及其与新生儿互动的能力，从而促进术后早期恢复。超声的应用以及多模式镇痛的提出，为二次剖宫产术后镇痛提供了思路。2020年PROSPECT关于剖宫产疼痛管理指南[4]推荐，应减少术后阿片类药物使用，可应用区域麻醉阻滞如腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block, TAPB）或腰方肌阻滞（quadratus lumborum block， QLB）。TAPB在剖宫产术后镇痛中的作用效果已经明确，但其对子宫复旧痛并无明显效果，研究［5-7］表明， QLB可减少腹腔镜直肠癌手术、肾切除术及小儿手术后阿片类药物的消耗，显示出对内脏痛的独特优势。QLB能否为二次剖宫产产妇的子宫复旧痛提供更加合理的镇痛方案，目前暂未明确。本研究观察后路QLB对二次剖宫产产妇子宫复旧痛的效果以及术后早期恢复的影响，为临床提供参考。

资料与方法               

一般资料

本研究经东南大学附属中大医院伦理委员会批准（2020ZDSYLL166-P01），产妇签署知情同意书。选择2020年6—12月因瘢痕子宫在蛛网膜下腔阻滞（腰麻）下行二次剖宫产产妇，年龄22～40岁，体重50～90 kg，ASA Ⅰ或Ⅱ级，单胎足月妊娠。排除标准：产妇或家属拒绝参加试验，对局麻药过敏，穿刺部位感染，凝血功能异常，既往或妊娠期合并精神疾病，近期使用镇痛药物或有镇痛药物依赖，文盲或无法准确表达意愿。剔除标准：QLB无效，更改手术或麻醉方式，术中或术后大出血，术后母婴分离或不能常规母乳喂养。            

麻醉方法  

产妇入室后开放静脉并补液，监测BP、ECG、SpO2、体温等。产妇右侧卧位，定位L2-3间隙，常规消毒铺洞巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，蛛网膜下腔穿刺至脑脊液回流顺畅，予以0.5%罗哌卡因（10 ml∶75 mg）等比重液2.5 ml。测试麻醉平面满意后（麻醉平面达T4—T6），产科医师行子宫下段横切口二次剖宫产术。术中静脉输注复方乳酸钠500～1 000 ml，当HR<50次/分时，静脉使用阿托品0.5 mg，SBP下降幅度超过基础值的30%时，使用去氧肾上腺素100 μg或麻黄碱6 mg静脉推注。鼻导管吸氧，胎儿剖出断脐后，予以静脉滴注抗生素，术毕静脉给予托烷司琼4 mg，预防术后恶心呕吐。手术结束送至PACU，立即连接镇痛泵行PCIA，镇痛泵配方：舒芬太尼2 μg/kg、托烷司琼8 mg加生理盐水至100 ml。镇痛泵参数：背景剂量2 ml/h，单次按压剂量2 ml，锁定时间10 min，最大剂量10 ml/h。当VAS疼痛评分>4分时，产妇自行按压一次，若5 min内仍不缓解或VAS疼痛评分仍＞4分，静脉给予曲马多100 mg补救镇痛。

分组与处理  

采用随机数字表法将产妇分为两组：观察组和对照组。观察组术毕由神经阻滞经验丰富的麻醉科医师根据Blanco等［8］描述的阻滞方法行双侧后路QLB。具体操作方法：产妇取仰卧位，使用索诺声Edge便携式超声，低频探头自下腹部腋中线处开始扫描，寻找到腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌起始点，继续向后侧滑动探头找到背阔肌、腰方肌、腰大肌及L3或L4椎体横突，采用平面内技术进针，将0.3%罗哌卡因（10 ml∶75 mg）0.4 ml/kg注射到每侧腰方肌后侧胸腰筋膜三角处，可见腰方肌明显下压视为成功（图1）。对照组同样使用超声探头寻找腰方肌并消毒，但不做给药处理。

操作后观察30 min，并指导产妇正确识别子宫复旧痛（子宫收缩时阵发性、间歇性疼痛）。若发生并发症，对症处理，如发生局麻药中毒，根据症状予以吸氧、镇静、脂肪乳制剂或气管插管控制通气；发生穿刺损伤时，予以压迫、止血药、外科干预等处理。术后6 h麻醉科医师随访并通过酒精棉球测试产妇腹部皮肤温觉减退平面，若无温觉减退，该产妇视为阻滞无效并剔除出本研究。

观察指标  

记录产妇术后24 h内及24～48 h子宫复旧痛最严重时与最轻微时的VAS疼痛评分（0～10分）。最严重的子宫复旧痛判定标准为：术后宫缩时发生的中度以上疼痛。最轻微的子宫复旧痛则是静息时发生的可耐受的子宫收缩痛。次要指标：术后48 h镇痛泵有效按压次数和总按压次数，首次镇痛泵按压时间，术后24 h与48 h的恢复量表问卷（QoR-40）得分，术后首次下床活动时间，术后首次进食时间，术后初次母乳喂养时间和48 h内穿刺部位感染、血肿、恶心呕吐、便秘、尿潴留及皮肤瘙痒等麻醉及穿刺相关并发症的发生情况。QoR-40［9］所有项目采用5点李克特量表评分，积极状态项目评1分＝“从不”，5分＝“总是”，消极状态项目评1分＝“总是”，5分＝“从不”，总分40～200分，分数越高越好。

统计分析  

采用PASS软件计算样本量。根据预试验结果，预计降低最严重时子宫复旧痛VAS疼痛评分2分，取α=0.05，1-β=0.8，考虑10%的失访率，需纳入76例。

采用SPSS 26.0对数据进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用重复测量方差分析，组间比较采用独立样本t检验。非正态分布计量资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，组内比较采用Wilcoxon符号秩检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结    果              

本研究初始纳入产妇76例，其中观察组2例阻滞失败，对照组1例术后大出血，剔除研究，最终纳入分析的产妇73例。术后6 h，测试观察组皮肤感觉阻滞平面T12—T8，产妇均能良好配合子宫复旧痛评分并完成术后恢复量表问卷。两组产妇年龄、BMI、合并症、孕期、ASA分级、手术时间、输液量、出血量和住院时间差异无统计学意义（表1）。

与对照组比较，观察组术后24 h内及24～48 h最严重及最轻微子宫复旧痛VAS疼痛评分明显降低（P<0.05）（表2）。

与对照组比较，观察组镇痛泵总按压次数、有效按压次数明显减少，首次镇痛泵按压时间明显延长（P<0.05）（表3）。

与对照组比较，术后第1天和第2天观察组身体舒适度、情绪状态、自理能力、心理支持、疼痛和总分均明显升高（P<0.05）（表4）。

两组术后首次下床活动时间、首次进食时间差异无统计学意义。与对照组比较，观察组术后初次母乳喂养时间明显缩短（P<0.05）（表5）。

两组术后均未发生严重不良事件，无一例穿刺部位感染、血肿和瘙痒。两组术后恶心呕吐、便秘、尿潴留发生率差异无统计学意义（表6）。

讨    论              

剖宫产术后疼痛严重程度被低估，疼痛治疗往往不足[10]，控制不佳的子宫复旧痛会影响产妇术后早期活动及母乳喂养，甚至还会增加产妇产后抑郁的风险。二次剖宫产产妇数量的急剧增加，子宫复旧的疼痛问题也逐渐被重视。一项前瞻性研究[11]显示，产后急性疼痛控制不佳是产后持续性疼痛的主要危险因素，即使很少的产后持续性疼痛也将是现代健康女性的重大经济和生活负担。根据加速康复外科理念在剖宫产围术期管理中的推荐[12]，本研究通过新型多模式镇痛方法，重点关注产妇子宫复旧痛和早期恢复，为二次剖宫产产妇的术后快速康复提供临床经验。

本研究中通过QLB的应用，明显降低了产妇术后48 h内子宫复旧痛的严重程度，说明后路QLB在二次剖宫产术后早期为产妇提供了良好的镇痛。既往研究[13]也表明，在未使用鞘内吗啡的产妇中，QLB可以提供较好的早期镇痛效果。Verma等[14]在一项前瞻性双盲对照试验中对比了QLB与TAP阻滞在剖宫产镇痛的效果，发现QLB可以降低剖宫产术后平均68.8 h疼痛，与TAP阻滞比较，QLB镇痛效果更佳，作用时间更长。本研究结果显示，在术后第2天QLB组产妇的子宫复旧痛仍明显低于对照组，但由于在术后48 h未做阻滞效果测试，不能明确QLB作用是否存在，其具体作用时间有待更多研究来证实。

QLB的作用减少了术后阿片类药物的用量，术后静脉镇痛泵的总按压次数和有效按压次数均明显减少，这与既往的研究结果一致。Blanco等[15]在2015年首次将QLB用于剖宫产术后镇痛，结果显示QLB可有效减少剖宫产产妇术后阿片类药物的用量。一项系统性回顾和荟萃分析[16]也表明，QLB降低了未接受鞘内吗啡注射的剖宫产产妇术后疼痛评分。Albokhary等[17]通过回顾性分析发现，母乳喂养时的疼痛不适是影响早期母乳喂养的重要因素，剖宫产疼痛对母乳喂养的影响是经阴道分娩产妇的3.3倍。本研究结果显示，QLB的应用缩短了术后初次母乳喂养时间，这可能是由于子宫复旧痛的降低，增加了产妇母乳喂养的信心，增加早期乳头吸吮，从而增加泌乳素的分泌，这对术后新生儿的成长和母体的早期恢复都有非常重要的意义。

本研究应用恢复量表来评价QLB对术后早期恢复的影响。多项研究已经证实，QoR-40评分可以很好地为患者手术和麻醉后的恢复提供一个可靠并有意义的整体评估[9]。李克特量表内容丰富，共40项从5个方面完整评估了产妇术后恢复情况。术后第1天和第2天的恢复量表问卷结果显示，QLB的应用明显改善了二次剖宫产产妇术后的早期恢复。既往研究[18]指出，疼痛负担与功能恢复密切相关，剖宫产术后恢复时间是阴道分娩产妇的1.7倍，主要是由于疼痛强度高，持续时间长。本研究的结果可能是由于子宫复旧痛的减轻增加了产妇母乳喂养的信心，增进了产妇与新生儿的感情，从而在心理上精神上都极大地鼓舞了产妇，也加快了机体恢复的速度。当然相对于疼痛领域，身体舒适度和自理能力也可能是其术后早期快速恢复的重要原因[19]。

本研究也存在一定的局限性和不足之处。子宫复旧痛的评价具有一定主观性，虽然宣教中指导产妇如何识别子宫复旧痛与VAS疼痛评分，但仍存在一定的主观偏倚。本研究采用的是后路QLB，且未与不同入路、不同药物浓度和容量做比较，对QLB平面的消散未能详细记录分析，因此QLB的确切镇痛效果仍未明确，作者将在以后的研究中逐步完善。

综上所述，后路QLB降低了二次剖宫产产妇术后48 h内的子宫复旧痛程度，减少了静脉镇痛泵的按压次数，降低了术后阿片类药物的消耗，缩短了产妇初次母乳喂养时间，更有利于二次剖宫产产妇的术后早期恢复。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.10.007

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编辑|程孟微

审核|张伟

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

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