颈部肿块之臂丛神经鞘瘤的超声表现

颈部肿块之臂丛神经鞘瘤的超声表现

刘耀利（广西医科大学第一附属医院超声科）

患者杨XX，男，44 岁，“发现左颈部、肩部、肘部肿物7年余”就诊。曾于外院行针灸、药敷等治疗，肿物未见消退。近年来随肿物增大，出现左锁下区胀痛感，为进一步诊治来我院门诊就诊。

超声检查：

左侧颈部皮下探及一实性结节，大小约2.8×1.7cm,边清，形态规则，内可见无回声区，与C6神经根相连。CDFI：内未见明显血流信号。

左侧锁骨上区可见一实性结节，大小约3.0×1.6cm,边清，形态规则，内回声强弱不均，与局部臂丛神经相连。CDFI：内未见明显血流信号。

左侧腋窝至后臂区（腋神经区域）可见一实性结节，大小约6.9×4.6cm,边清，形态规则，内回声强弱不均，CDFI：内未见明显血流信号。

左侧肘部可见一实性结节，大小约2.7×1.9cm,边清，形态规则，内回声强弱不均，与正中神经相连。CDFI：内未见明显血流信号。

超声诊断：

左侧颈部实性结节--考虑C6来源神经鞘瘤（如图1）

左侧锁骨上区实性结节--考虑臂丛神经鞘瘤（如图2）

左侧腋窝至后臂区实性结节--考虑腋神经神经鞘瘤（如图3）

左侧肘部实性结节--考虑正中神经鞘瘤（如图4）

图1 左侧C6神经鞘瘤

图2 左侧臂丛神经鞘瘤（术中证实为臂丛外侧束）

图3 左侧腋神经鞘瘤

图4 左侧正中神经鞘瘤

收入院行手术治疗。

术中：左锁骨上区可扪及一肿物，术中探查见颈6神经根偏心性肿物，大小约2cm×1cm，外膜完整，与周围分界清楚，质中，呈黄色。左锁骨下区可扪及一肿物，术中探查见臂丛外侧束偏心性肿物，大小约3cm×2cm，外膜完整，与周围分界清楚，质中，呈黄色。左腋下后侧可扪及一肿物，术中探查见腋神经偏心性肿物，大小约7cm×5cm，外膜完整，与周围分界清楚，质中，呈黄色。左肘前内侧可扪及一肿物，术中探查见正中神经偏心性肿物，大小约3cm×2cm，外膜完整，与周围分界清楚，质中，呈黄色。各处肿物增大压迫伴行的神经。

临床诊断为多发性神经鞘瘤（颈6神经根、臂丛外侧束、腋神经、正中神经）（图5）。术后病理示：形态符合神经鞘瘤。

图5  多发神经鞘瘤（图片由创伤骨科手外科沙轲教授、廖世杰博士提供）

讨论

臂丛神经由颈C5～C8与T1神经根组成，其分支主要分布于上肢。来源于臂丛神经的神经鞘瘤较为少见，临床表现以颈、肩部肿块、Tinel征阳性、感觉运动症状为主；早期多无明显自觉症状，后期随着肿块生长压迫神经可以出现Tinel征阳性（表现为神经支配区域随着叩击肿块可出现放电样麻痛感或蚁走感），甚至出现神经支配的上肢肌力减退。由于颈部的臂丛神经鞘瘤发生率极低，且臂丛神经结构复杂，如出现误诊为颈部淋巴结或转移性肿瘤，手术中将会造成医源性神经损伤。

理论上讲，任何有神经的位置都可以形成神经鞘瘤，本处仅讨论外周神经相关性内容。神经鞘瘤指周围神经的神经鞘所形成的良性肿瘤，是周围神经源性肿瘤中最常见的一种。周围神经鞘瘤好发于颈部及四肢屈侧较大的神经，常见于迷走神经、正中神经、尺神经等，也可见于臂丛神经。通常上肢多于下肢，各年龄段均可发生，以青年、中年人居多；无明显性别差异，基本为单发，少数患者呈多发性，如本例患者，表现为多发的外周神经鞘瘤。

神经鞘瘤多沿神经干的一侧呈偏心生长，根据生长时间可大小不一，但一般直径多 <5cm（本例中左侧腋神经鞘瘤＞5cm），恶变少见。临床上多表现为受累的神经干走行区域体表触及圆形或椭圆形的实质性包块，质较韧，但包块表面光滑，界限清楚，触感与周围软组织无粘连。在与神经干走向垂直的方向可以移动，但在神经干走向一致的方向活动度小，Tinel征为阳性。神经鞘瘤包膜完整，手术从包膜上剥离即可，不必切除邻近的正常组织。如图5。