【麻海新知】大血管手术的术前评估与围术期管理

背景  

2000年-2010年，外周动脉疾病的全球患病率增加了23.5%，血管疾病的治疗干预也相应增加。与其他非心脏手术相比，大血管手术(腹主动脉腔内修复术、腹主动脉-股动脉人工血管搭桥术、肾动脉重建术、肠系膜上动脉重建术)后发生主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events, MACE)的风险显著升高。在择期传统开放手术和血管腔内手术中，MACE的发生率⩾20%；其中，开放手术后不良事件的发生率最高，血管腔内手术最低。

2022年5月在Vascular Medicine发表的一篇综述，联合美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)、欧洲心脏病学会/欧洲麻醉学会(ESC/ESA)和加拿大心血管学会(CCS)对非心脏手术患者围术期心血管评估和管理的重要建议，以及对行血管手术患者的指南。

   不同血管介入手术的风险分层见表1。

病史和体格检查

术前心血管风险的评估应从详细的病史采集和体格检查开始。病史采集包括心脏病症状(如心绞痛，呼吸困难)、功能状态和体能受限程度等。若患者存在急性冠脉综合征，应推迟择期血管手术；若进行手术干预，则30天和1年死亡率的风险将显着增加。若患者存在失代偿性充血性心力衰竭，应在术前进行全面评估。

心脏风险指数分级  

心脏风险指数（RCRI）  

用于评估患者心脏风险的RCRI现有多种变体。RCRI实施简单、预测相对准确，因此，临床应用相对广泛。RCRI包括6项风险预测因子：高危类型手术(腹腔内、胸腔内或腹股沟上血管)、缺血性心脏病史、充血性心力衰竭病史、脑血管疾病病史、术前使用胰岛素治疗和术前血清肌酐＞2. 0 mg/dl。  

新英格兰心脏风险评估量表血管分组（VSG-CRI）  

由于RCRI低估了血管手术患者的围术期MACE风险，故Bertges等人于2010年为血管手术患者创建了VSG-CRI。VSG-CRI包括的风险预测因子：年龄；冠状动脉疾病、充血性心力衰竭或慢性阻塞性肺病(COPD)；肌酐>1.8 mg/dl；吸烟状态；胰岛素依赖型糖尿病；长期β受体阻滞剂服用史。  

美国外科医师协会国家外科质量改进计划心肌梗死或心脏骤停风险计算器（Gupta/MICA）  

MICA用于评估手术患者围术期心肌梗死或心脏骤停风险。Gupta/MICA由5个因素：手术类型、年龄、依赖性功能状态、美国ASA分级和肌酐＞1.5 mg/dl。比较Gupta/MICA和RCRI预测主动脉和非心脏手术患者术后心肌梗死或心脏骤停的风险后，发现Gupta/MICA相较RCRI更优(C统计量 0.75 vs 0.71)。  

美国贝鲁特大学术前心血管评估研究(AUB-POCES) /AUB-HAS2  

AUB-HAS2包含六个预测因素：心脏病史、心绞痛或呼吸困难的心脏症状、年龄≥75岁、血红蛋白<12 mg/d、血管手术和急诊手术。尽管原始数据库中只有4.5%的血管手术患者，但该人群的死亡率、心梗或围术期脑卒中的风险(6.7%)高于其他类型手术的患者。研究表明，包含血管手术等非心脏手术在内，AUB-HAS2比RCRI具有更好的风险鉴别能力。  

无创心功能检查技术  

心电图  

大血管疾病的患者常合并冠状动脉疾病，因此必须完善术前心电图检查。具体评估：是否存在活动性心肌缺血、既往心梗病史、房性/实性心律失常、传导异常、QT间期延长。应保留术前基础心电图以便于日后动态评估病情。ACC/AHA和ESC/ESA建议：行中高风险手术、且已知心血管疾病/心律失常/结构性心脏病的患者，建议术前完善心电图。CCS没有就术前心电图的获取提供正式建议。  

静态超声心动图  

ACC/AHA指南建议：行中高风险的血管手术的患者，若术前存在失代偿性心力衰竭、瓣膜病、结构性心脏病或病因不明确的呼吸困难，应在术前进行静态经胸超声心动图 (TTE)。ESC/ESA指南建议：仅高风险手术的患者需完善静态TTE检查。CCS建议：不常规使用TTE，除非体格检查提示严重的瓣膜疾病，肺动脉高压或存在未诊断的心肌病。  

心脏负荷试验  

ACC/AHA指南建议：基于手术风险(据RCRI等评估)衡量是否实施心脏负荷试验。①负荷试验只适用于择期血管手术，于急诊血管手术患者中实施，可能延误手术时机；②若患者围术期MACE风险低于1%，则大血管手术前不推荐负荷试验；若MACE风险高于1%，需结合患者的功能状态进行分层处理：代谢当量 (METs)>10无任何体能受限，无需进一步的心脏缺血评估；10> METs>4且需行高风险手术，需考虑行无创心脏负荷试验；METs<4，必须完善心脏检查，其结果可能改变术前管理策略(如药物治疗策略、侵入性血管造影、手术方式选择)。术前心功能差(<4 METs)合并/未合并虚弱与围术期MACE (心脏骤停、围术期心肌梗死或30天再入院)的高发生率有关。运动负荷试验可量化患者心功能，因此基于患者运动能力的负荷试验比单纯药理学测试更合理。  

ESC/ESA指南建议：①高风险手术、METs < 4且具有2种以上临床危险因素 (缺血性心脏病，心力衰竭，脑卒中/短暂性脑缺血发作，肾功能不全或Ⅰ型糖尿病)的患者术前需行负荷试验 (I类建议)；②中高风险手术、METs < 4且有1或2个临床危险因素的患者术前需行负荷试验(IIb类建议)。CCS指南：不管患者的功能状态如何，均不推荐进行负荷试验。因为，负荷试验增加了患者的住院成本、延迟手术时机，却并不会改善预后。  

负荷超声心动图，在超声心动图下评估心肌应变能力。狭窄的冠状动脉所供应区域的心肌局部运动异常、左室短暂性缺血扩张(TID)、压力负荷后的左室功能降低、多巴酚丁胺用于冬眠心肌后呈现的双相反应均可在负荷超声心动图中观察到。常用的负荷超声心动图方法有运动负荷(跑步机或自行车)、药物负荷(多巴酚丁胺DSE)等。DSE是美国最常用的药物，安全且耐受性良好，很少有动脉瘤破裂的报告。  

放射性核素心肌灌注显像(rMPI) 静脉注射放射性灌注示踪剂后，采用专门的摄像系统[单光子发射计算机断层扫描(SPECT)或正电子发射计算机断层扫描 (PET)]来检测γ光子，以评估静息时和动态运动或药物负荷期间的心脏灌注和功能。TID、压力负荷后的左室功能降低和室壁运动异常均提示潜在的冠状动脉疾病。心肌血流量灌注在rMPI技术中测量便捷。  

有创心功能检查技术  

冠状动脉造影与冠状动脉血运重建  

ACC/AHA指南建议：大血管手术前，合并劳力性心绞痛的患者中需行有创冠状动脉造影，否则根据指南进行评估(图2)。ESC/ESA和CCS指南提供了类似的建议。  

大血管手术前，需衡量手术的紧迫性、个人症状、危险因素和冠状动脉病变情况(如果已知)，以决定是否行冠状动脉造影和冠状动脉血运重建。若手术可延期，对中-大面积的可逆性心肌缺血、高风险的多支或左主干病变的患者应考虑进行冠状动脉造影(如左室短暂性缺血扩张)。  

围术期合并症管理策略

心力衰竭

失代偿性心力衰竭需术前充分评估。在截肢(膝关节以上及以下)、下肢血管搭桥或开放腹主动脉瘤修复手术中，合并急性/慢性心力衰竭的患者30天死亡风险是没有心力衰竭的2倍。大血管手术患者合并心力衰竭所带来的死亡风险甚至超过合并冠状动脉疾病所带来的风险。

瓣膜性心脏病

二尖瓣和主动脉瓣中-重度狭窄或关闭不全的患者，若无1年内的超声心动图结果，应在术前完善。ACC/AHA和ESC指南建议符合以下发现：伴有临床症状、满足主动脉瓣置换(AVR)手术指征的患者，应在非心脏手术前行AVR手术。无症状的严重主动脉瓣狭窄者，且无左心室射血分数降低/无症状性冠状动脉阻塞性心脏病，在密切监测血流动力学的情况下可行低/中风险手术；但高风险手术(如大血管手术)，应考虑介入下行AVR术或行经皮主动脉瓣球囊成形术。

与主动脉瓣狭窄相比，二尖瓣狭窄对非心脏手术患者的影响知之甚少。ACC/AHA和ESC指南讨论了临床症状的重要性：二尖瓣重度狭窄和肺动脉收缩压<50 mmHg的无症状患者，在不进行任何瓣膜干预的情况下行择期非心脏手术是可行的；有症状的严重二尖瓣狭窄患者，应在大血管手术前尝试行二尖瓣介入治疗。对于风湿性二尖瓣狭窄且解剖良好的患者，可行经皮二尖瓣球囊成形术。

ACC/AHA和ESC/ESA指南建议：如果左心室射血分数正常且患者无症状，则二尖瓣或主动脉瓣关闭不全的患者可进行非心脏手术，而不需术前瓣膜干预。CCS没有对瓣膜性心脏病的术前处理提出建议。

心律失常

严重心律失常应在大血管手术前进行评估和纠正：快速室上性心律失常(如房颤或房扑)、持续室性心律失常或心脏传导系统疾病(如完全性房室传导阻滞、Mobitz II型心脏传导阻滞)。室性和室上性心律失常的患者可能有潜在的结构性心脏病或遗传性心脏传导障碍，术前需完善心电图、超声心动图检查和心内科会诊。频繁的室性早搏和室性心律失常提示潜在的冠状动脉疾病。

围术期药物管理策略  

β受体阻滞剂

β受体阻滞剂通过减慢心率和抑制心肌收缩力来降低心肌耗氧量，从而降低心肌梗死的风险。ACC/AHA和ESC/ESA指南建议：无创检查高度提示心肌缺血、已明确的缺血性疾病、射血分数降低的心力衰竭、有多种RCRI风险因素的患者，可考虑在术前使用β受体阻滞剂(IIB类推荐)。然而，CCS不建议启动β受体阻滞剂。因此，必须仔细权衡术前使用β受体阻滞剂的获益和风险。如果选择使用β受体阻滞剂，术前至少启用7天，严密监测，避免血压和心率的大幅波动。

他汀类药物

研究表明，在围术期使用他汀药物的患者术后心血管事件较少，而长期总死亡率较高；围术期临时停止他汀药物治疗与心肌梗死和心血管死亡的风险显著增加有关。ACC/AHA和ESC/ESA指南建议：大血管手术的患者术前无需停用高强度他汀类药物，若既往未曾服用，需临时增加高强度他汀类药物。CCS也建议患者在术前不停用他汀类药物；但是，CCS不建议患者在术前新开始服用他汀类药物。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)

ACEIs/ARBs具有逆转心室重塑的作用，作为心脏保护剂在心力衰竭的患者中应用广泛。但是，ACEIs/ARBs的应用与围术期低血压有关。ACC/AHA指南建议：围术期继续使用ACEIs/ARBs 治疗(IIA类推荐)；ESC/ESA指南建议：如果要在射血分数低的心衰患者中启动ACEIs/ARBs，术前至少启用7天 (IIA类推荐)；CCS建议：在非心脏手术前24h停止ACEIs/ARBs，以降低围术期低血压的风险。因此，需仔细权衡围术期ACEIs/ARBs使用的获益与风险。

抗血小板药物

大血管手术患者常需抗血小板治疗。ACC/AHA指南建议主要是基于POISE-2的试验结果。ACC/AHA和CCS指南建议：若无经皮冠状动脉介入治疗(PCI)史，在非心脏、非颈动脉手术前不推荐启用或继续使用阿司匹林；若有PCI史，推荐继续使用阿司匹林。ESC/ESA指南建议：根据血栓危险度评分与出血风险评估结果，采取个体化的方法。

在接受颈动脉内膜剥脱术(CEA)的患者中，继续抗血小板治疗是有益的。美国神经病学学会建议：推荐CEA术前和术后应用低剂量阿司匹林(81 mg或325 mg)以减少脑卒中和MACE的发生。

血管疾病的患者常合并冠状动脉疾病，并需要PCI治疗。PCI后通常会使用阿司匹林和噻吩吡啶的双重抗血小板治疗(DAPT)，若DAPT停止过早，将增加支架内血栓形成风险。ACC/AHA指南建议：对于择期非心脏手术，手术应延迟至金属裸支架(BMS)植入后30天和药物洗脱支架(DES)植入后6个月；对于大血管手术的患者，手术时机应个体化，权衡手术的紧迫性和停用噻吩吡啶治疗前需要完成最小剂量的双重抗血小板治疗的必要性。ACC/AHA关于非心脏手术患者围术期抗血小板药物的指南见图2。表4总结了大血管手术前药物治疗的管理策略。

抗凝药物

由于多种原因(心房颤动或心脏机械瓣置入)，患者需口服抗凝治疗。然而，对于大血管手术的患者来说，围术期继续抗凝增加大出血的风险，而中断抗凝会增加血栓栓塞的风险。若患者不能承受大出血的风险，应在术前停用口服抗凝治疗。若停用维生素K拮抗剂(VKA, 如华法林)，围术期是否需要桥联抗凝也是经常遇到的问题。有研究表明，术前桥接低分子肝素与30天动脉血栓栓塞率的下降无关(0.3%vs0.4%)。因此，需要中断抗凝干预的房颤患者，术前和围术期不推荐常规进行桥接。

相反，心脏机械瓣膜置换的患者有更高的血栓栓塞和瓣膜血栓形成的风险。既往研究，通过纳入心脏机械瓣膜置换的患者，根据其血栓栓塞和出血的风险评分(①小手术，如牙科手术的患者，INR2-2.5也可接受；②大手术，如双叶人工机械心脏瓣膜的患者，术前3～5天停用华法林，且不予以桥接；③具有血栓栓塞危险因素的大手术，如主动脉瓣机械瓣、二尖瓣机械瓣、多瓣或其他人工瓣膜手术，在手术前3~5天停用华法林，并用低分子肝素或普通肝素桥接)，制定个体化方案后比较肝素桥接和未桥接患者的结局：血栓栓塞的总体风险较低(0.9%)，无桥接组的风险最低(0.5%)，接受普通肝素桥接组的风险最高(0.8%)，这可能反映了血栓栓塞的潜在风险。ACC/AHA指南建议：非心脏手术合并主动脉瓣机械瓣置入(如On-X人工心脏瓣膜)的患者，如果没有血栓栓塞的危险因素(如房颤、既往血栓栓塞、高凝状态、左心室收缩功能障碍)，可以在不桥接的情况下继续抗凝，并在术后可行的情况下重新开始；然而，若有任何血栓栓塞危险因素、老一代主动脉瓣机械瓣或非主动脉位置的机械瓣的患者应该在术前和围术期进行桥接。ESC/ESA指南有类似的建议：在手术前停用VKA 3~5天，直到INR≈±1.5，并在术前和围术期进行肝素桥接。CCS没有给出关于围术期抗凝管理的正式建议。

围术期口服抗凝药物(DOACs)的使用指南较少。PAUSE试验指出对于服用阿哌沙班、利伐沙班或达比加群，且肌酐清除量≥50ml/min，行低出血风险手术(如结肠镜检查/胃镜检查、牙科手术)的患者，在手术前1天暂停DOAC并在术后1天恢复DOAC；对于肌酐清除量＜50ml/min，行低出血风险手术的患者，在手术前2天停用达比加群并在术后1天恢复；若行高出血风险的手术(如大血管手术-主动脉瘤修补术、主动脉瓣置换术、股-腘动脉人工自体血管转流术、颅内或神经轴类手术)，肌酐清除量≥50 ml/min的患者，手术前2天暂停DOACs且术后2-3天恢复(若肌酐清除量<50 ml/min的达比加群在手术前4天停用，在术后2-3天恢复)。总体来说，术后30天大出血的发生率低。

除了传统的口服抗凝治疗外，许多血管疾病患者需低剂量利伐沙班(2.5mg, bid)联合阿司匹林进行治疗。COMPASS试验表明，在大血管手术后，对于出血风险较低的患者，除了小剂量阿司匹林外，还应考虑小剂量利伐沙班治疗。

糖尿病的新型药物

新型糖尿病药物[胰高血糖素样肽-1受体(GLP-1)激动剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2 (SGLT2)抑制剂]在大血管手术患者中使用广泛。GLP-1激动剂(索马鲁肽和利拉鲁肽)可减少心血管源性、非致命性心梗和非致命性脑卒中所导致的死亡，但GLP-1激动剂对周围血管疾病患者的潜在益处仍在积极研究中。

术后管理策略    
心律失常    
心房颤动是大血管术后的常见心律失常。因此，应及时识别心律失常的可逆诱因(如败血症、容量超负荷、疼痛、出血)并予以纠正。心房颤动伴快速心室率(>110bpm)通常根据患者的血流动力学状态，予以控制心率或节律等治疗措施。若患者血流动力学稳定，典型的控制心率药包括β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(在射血分数降低的心力衰竭患者中应避免，使用需加强监测)；若血流动力学不稳定，予以抗心律失常药物(如胺碘酮)和直流电复律以恢复窦性心律。非心脏手术后新发心房颤动的患者，其脑卒中风险和非手术、非瓣膜性心房颤动的患者相似；其血栓栓塞风险比无心房颤动患者高4~5倍。因此，ESC指南建议：在非心脏手术后新发心房颤动的患者进行长期口服抗凝治疗(IIA类)。    
心力衰竭    
心衰失代偿急性加重的患者应先行血流动力学监测、完善检查[ECG、X线胸片和实验室检查(全血细胞计数、基础代谢率、乳酸、脑钠肽和肌钙蛋白)]；若患者存在急性冠脉综合征(胸痛、心电图改变、肌钙蛋白升高)，平稳状态下可行冠脉造影。体格检查不可忽视对循环容量的评估。经胸超声心动图可评估双心室功能和瓣膜功能。心衰失代偿急性加重时，若血流动力学稳定，可施用利尿剂+家庭剂量的β受体阻滞剂和ACEI/ARB(在没有急性肾损伤的情况下)；若血流动力学不稳定(休克和终末器官灌注不足)，请立即转诊ICU，予以药物治疗，利尿+正性肌力药(多巴酚丁胺、米力农)+升压药，以稳定血压增加心输出量。停用负性肌力药物(β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂)。    肌钙蛋白测定    在大血管手术患者中，30天内非心脏手术后心肌损伤(MINS) 的筛查常通过肌钙蛋白(cTn)评估。CCS指南建议对心肌梗死高危(>5%)患者在术后2-3天每日监测cTn。ACC/AHA和ESC/ESA指南建议cTn监测适用于高危患者(IIB类推荐)。    颈动脉内膜剥脱术后的血压管理    颈动脉内膜剥脱术后的血流动力学改变与颈动脉压力感受器功能异常有关。术后应尽可能维持正常血压(收缩压≤160mmHg)，避免低血压以维持适当的脑灌注。 结论    大血管手术患者合并症复杂，是发生围术期MACE的高危人群。全面的术前评估有利于降低术后风险。推荐所有行大血管手术的患者行心电图检查；当检查结果会改变围术期管理策略时，才推荐超声心动图、负荷试验或冠状动脉造影检查。严重的心律失常(如快速室上性心律失常、持续性室性心律失常或高度房室传导阻滞)。需β受体阻滞剂或ACEI/ARB长期治疗的患者，不可轻易停药，但是最好避免在术前1周内临时增加这一类药物以防止围术期顽固性低血压。推荐围术期应用他汀类药物。因PCI行单药抗血小板治疗(如小剂量阿司匹林、噻吩吡啶)的患者，围术期应继续单药抗血小板治疗；因PCI行双联抗血小板治疗(DAPT)的患者，裸金属支架DAPT>1个月，药物洗脱支架DAPT>6个月；若无PCI史，不推荐临时开始抗血小板治疗(除非接受颈动脉内膜剥脱术)。抗凝治疗应在大血管介入治疗前进行。尽管在无其他血栓栓塞危险因素的新型主动脉机械瓣置换术的患者中，可不桥接继续抗凝，仍推荐有血栓栓塞危险因素的心脏机械瓣膜置换患者，采用LWMH对患者进行“桥接”。传统和新型的糖尿病药物(如GLP-1类似物和SGLT2抑制剂)，为避免低血糖，应在围术期停药。    手术后并发症(包括心肌梗死和心律失常)的风险与手术对机体的侵袭程度有关。大血管手术前后应多学科团队合作来优化患者预后。表5总结了血管手术患者的评估和管理要点。

麻海新知的述评     

血管介入治疗由于其自身的手术特点，MACE的发病风险较高。这可能与术中血管内外大量液体交换失衡、主动脉夹闭持续时间长、大量失血、隐性失液和低体温有关。围术期应激反应的增强也发挥了重要作用，主要与高水平皮质醇和儿茶酚胺促进血液高凝、增加心肌耗氧有关。    
除手术风险外，血管疾病的患者普遍合并症复杂，如存在潜在的冠状动脉疾病。但往往由于血管疾病的临床表现掩盖了冠状动脉的缺陷，可导致不准确的术前评估和不全面的术前准备，从而增加围术期风险。因此，全面的术前评估对减少MACE的发生十分必要。 编译 郭敏娜 述评 卜岚   

原始文献：

Christopher Lee, Jesse A Columbo, David H Stone, Mark A Creager, Stanislav Henkin. Preoperative evaluation and perioperative management of patients undergoing major vascular surgery. Vasc Med. 2022 Oct;27(5):496-512. doi: 10.1177/1358863X221122552.

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